Immunoprofilassi anti-D in gravidanza: quando si fa

Se sul referto del primo trimestre hai letto Rh(D) negativo e ti hanno parlato di immunoprofilassi anti-D, la notizia di fondo è rassicurante: è una prevenzione, non la cura di una malattia in corso, e funziona molto bene. Da quando è entrata nella pratica, la malattia emolitica del feto e del neonato causata dagli anticorpi anti-D è diventata rara.¹ Questa guida ripercorre ciò che accade davvero a una donna Rh(D) negativa in Italia: perché si determinano gruppo sanguigno e fattore Rh, perché a volte viene chiesto il gruppo del papà, quando è prevista l'immunoprofilassi, che ruolo ha il test di Coombs indiretto e cosa cambia con il RHD fetale su sangue materno. Fa parte del dossier gruppi sanguigni.

In breve

• L'immunoprofilassi anti-D riguarda solo le donne Rh(D) negative non ancora immunizzate: impedisce loro di produrre anticorpi contro i globuli rossi Rh(D) positivi del feto.¹
• In Italia viene proposta a 28 settimane e di nuovo entro 72 ore dal parto, se il neonato risulta Rh(D) positivo.¹²
• Non è quasi mai un problema per la prima gravidanza: l'immunizzazione si costruisce soprattutto al parto e pesa sulle gravidanze successive.¹
• Gruppo AB0, Rh(D) e test di Coombs indiretto sono garantiti dal Servizio sanitario nazionale senza ticket; il Coombs va ripetuto a 28 settimane a tutte le donne.³⁴
• Il RHD fetale su sangue materno dice prima della nascita se il feto è Rh(D) positivo, evitando profilassi non necessarie: in Italia se ne raccomanda l'informazione a tutte le donne Rh(D) negative, ma l'esperienza è limitata ad alcune Regioni.²⁵
• L'incompatibilità AB0 madre-figlio è più frequente ma quasi sempre lieve, e non si previene con un'iniezione.¹⁶

Perché si determinano gruppo e Rh a inizio gravidanza

Il gruppo sanguigno AB0 e Rh(D) e la ricerca di anticorpi anti-eritrociti (il test di Coombs indiretto) fanno parte degli esami che il DPCM sui Livelli essenziali di assistenza prevede entro il primo trimestre, o comunque al primo controllo, per tutte le donne in gravidanza.³ Non servono a stabilire se tu e il tuo partner siete "compatibili" — preoccupazione diffusa e infondata — ma a rispondere a due domande: sei Rh(D) negativa? e hai già anticorpi anti-globuli rossi in circolo?¹ Le raccomandazioni italiane chiedono che siano eseguiti in tutte le gravide, indipendentemente dallo stato Rh(D), e che a ciascuna venga comunicato il proprio, in vista dell'eventuale profilassi.¹ Il gruppo sanguigno, va detto, non cambia in gravidanza: un risultato discordante indica un errore di analisi o di etichettatura.

Arrivano insieme agli altri controlli di inizio gravidanza — emocromo completo, glicemia, sierologie per toxoplasmosi e rosolia — e dopo le beta-hCG che spesso hanno confermato la gravidanza; il citomegalovirus si valuta caso per caso.

Perché chiedono il gruppo sanguigno del papà

Perché l'incompatibilità Rh è possibile solo se il feto è Rh(D) positivo, e questo può accadere solo con un padre Rh(D) positivo (ereditarietà del gruppo). Il DPCM prevede infatti il gruppo AB0 e Rh(D) per la coppia in funzione preconcezionale, esente da ticket.³ Le raccomandazioni italiane sono esplicite: nelle donne Rh(D) negative con partner Rh(D) negativo l'immunoprofilassi prenatale non è indicata, purché la paternità sia accertata — un dato raccolto in un colloquio riservato con la donna.¹

L'immunizzazione Rh, spiegata semplice

Il fattore Rh(D) è una proteina sulla superficie dei globuli rossi: chi ce l'ha è Rh(D) positivo, chi non ce l'ha è Rh(D) negativo — circa il 15% delle donne di origine europea.² Se una donna Rh(D) negativa porta un feto Rh(D) positivo, durante la gravidanza e soprattutto al parto una piccola quantità di sangue fetale può passare nel circolo materno. L'organismo della madre non riconosce l'antigene D e comincia a produrre anticorpi anti-D.¹ Ecco il punto decisivo, quello che spiega tutto il dispositivo: la prima risposta produce anticorpi di classe IgM, che non attraversano la placenta. Nelle gravidanze successive il sistema immunitario risponde molto più in fretta con IgG, che la placenta lascia passare e che possono attaccare i globuli rossi di quel feto.¹

Per questo la malattia emolitica del feto e del neonato raramente si verifica alla prima gravidanza, salvo sensibilizzazione precedente, per esempio da una trasfusione.¹ Ed è per questo che la prevenzione punta a impedire che l'immunizzazione cominci: senza profilassi, una donna Rh(D) negativa non immunizzata ha, in ogni gravidanza con feto Rh(D) positivo, un rischio di immunizzarsi stimato intorno al 16%.¹ Quando la malattia si manifesta, i globuli rossi del bambino vengono distrutti più in fretta del normale, con anemia e, dopo la nascita, ittero da accumulo di bilirubina; l'emolisi si riflette su reticolociti e aptoglobina.⁶

L'immunoprofilassi anti-D: che cos'è e quando si fa

Consiste nella somministrazione di immunoglobuline anti-D, emoderivati ottenuti dal plasma di donatori.² Agiscono "coprendo" i globuli rossi fetali passati nel circolo materno prima che il sistema immunitario della madre possa reagire. Sono una prevenzione: non servono in una donna già immunizzata, ed è per questo che il momento in cui si praticano conta quanto il fatto di praticarle.¹

Le raccomandazioni congiunte italiane di medicina trasfusionale e ostetricia e la linea guida ISS sulla gravidanza fisiologica indicano che l'immunoprofilassi va offerta a tutte le donne Rh(D) negative non immunizzate:¹²

• a 28 settimane (in alternativa, secondo alcuni schemi, a 28 e 34 settimane);
• dopo il parto di un neonato Rh(D) positivo, entro 72 ore;
• dopo un evento potenzialmente immunizzante in gravidanza.

Gli eventi elencati dalle raccomandazioni italiane sono: amniocentesi, villocentesi (prelievo dei villi coriali) e funicolocentesi; aborto spontaneo o interruzione di gravidanza e revisione della cavità uterina; gravidanza ectopica; traumi addominali; emorragia ante-partum; versione cefalica esterna; terapia fetale; morte intrauterina.¹ In tutti questi casi le immunoglobuline vanno somministrate il prima possibile, al massimo entro 72 ore; se il termine viene superato, il tentativo va comunque fatto nei giorni successivi.¹ La decisione, la prescrizione e il dosaggio spettano sempre all'equipe che ti segue, ed è a lei che vanno segnalati tempestivamente sanguinamenti, traumi o dolori addominali.

Quanto serve? L'immunoprofilassi dopo il parto ha una percentuale di successo del 98-99%, e la profilassi prenatale nel terzo trimestre riduce il rischio di immunizzazione dall'1% allo 0,2%.¹

Il test di Coombs indiretto in gravidanza

Il test di Coombs indiretto verifica se nel tuo sangue circolano già anticorpi contro i globuli rossi. È previsto nel primo trimestre per tutte le donne e il DPCM stabilisce che vada ripetuto a tutte a 28 settimane, indipendentemente dal fenotipo Rh(D), nella finestra 28-32 settimane.³ Le raccomandazioni italiane aggiungono un dettaglio pratico: nelle donne Rh(D) negative che eseguono la profilassi prenatale, il Coombs va eseguito prima della somministrazione, perché dopo risentirebbe degli anticorpi introdotti passivamente.¹

Un test negativo significa che non ti sei immunizzata. Un test positivo non è una diagnosi: va identificato quale anticorpo è presente, con titolo e origine.¹

Il RHD fetale su sangue materno

È l'innovazione più interessante degli ultimi anni. Da un semplice prelievo di sangue della madre si analizzano i frammenti di DNA fetale liberi in circolo, provenienti dalla placenta, per determinare il genotipo Rh(D) del feto senza alcun gesto invasivo. Il risultato può essere negativo, positivo o non conclusivo, e in quest'ultimo caso viene trattato come positivo.² L'interesse è concreto: circa il 40% delle donne Rh(D) negative porta un feto Rh(D) negativo, e per loro l'immunoprofilassi non è necessaria.²

La linea guida ISS sulla gravidanza fisiologica, aggiornata nel 2025, raccomanda che l'informazione su questo test sia offerta a tutte le donne Rh(D) negative senza segni di alloimmunizzazione, e che il test non venga eseguito prima delle undici settimane; la profilassi a 28 settimane resta indicata in caso di risultato positivo o non conclusivo, e per chi sceglie di non eseguirlo.²

Attenzione però a cosa dice la stessa linea guida sullo stato delle cose in Italia, perché è un punto su cui circolano informazioni imprecise: non esistono ancora documenti di indirizzo nazionali sull'immunoprofilassi mirata tramite questo test, e l'esperienza è limitata ad alcune Regioni.² Le pubblicazioni lo confermano: in Friuli Venezia Giulia un servizio regionale è attivo dal novembre 2019, offerto tra 22 e 24 settimane e gratuito nell'ambito del SSN, e nei primi due anni ha evitato una profilassi non necessaria nel 37,8% dei casi;⁵ uno studio dell'area di Bologna ha documentato un'accuratezza del 99,3%.⁷ Chiedi alla tua ostetrica se nella tua Regione il test è disponibile.

Cosa copre il Servizio sanitario nazionale

Il Ministero della Salute lo dice chiaramente: le donne in gravidanza hanno diritto a eseguire gratuitamente, senza partecipazione al costo, una serie di prestazioni specialistiche e diagnostiche, presso strutture pubbliche o private accreditate e nei consultori familiari; sulla ricetta va riportato il codice M seguito dalla settimana di gravidanza.⁴ L'elenco è quello dell'allegato 10 del DPCM 12 gennaio 2017: per il primo trimestre gruppo sanguigno AB0 e Rh(D) e ricerca di anticorpi anti-eritrociti (test di Coombs indiretto) — con l'indicazione esplicita di ripeterla a tutte le donne a 28 settimane —, emocromo, frazioni dell'emoglobina, glicemia e principali sierologie; in funzione preconcezionale, il gruppo AB0 e Rh(D) per la coppia.³ Altri esami seguono regole proprie: il quadro del ferro (ferritina e assetto marziale) e la funzione tiroidea (TSH ed esami della tiroide) si prescrivono su indicazione clinica.

E l'incompatibilità AB0?

Esiste, è più frequente di quella Rh, ma è tutt'altra storia. Riguarda soprattutto una madre di gruppo 0 con un figlio A o B: nel 15-20% delle gravidanze nella popolazione europea. Solo in circa il 10% di queste si sviluppa una malattia emolitica, e appena nell'1,5-2% dei casi serve un supporto trasfusionale.¹ I dati italiani sono coerenti: nell'indagine nazionale della società di medicina trasfusionale, dei quasi 1.500 neonati con malattia emolitica AB0 registrati in un anno solo 13 hanno avuto bisogno di exsanguinotrasfusione.⁸ Quasi sempre si manifesta come un ittero neonatale, gestibile con la fototerapia.⁶

A differenza di quella Rh, l'incompatibilità AB0 può interessare anche la prima gravidanza, ma non è né prevenibile né prevedibile: non esiste un'iniezione equivalente all'anti-D, e la ricerca degli anticorpi anti-A e anti-B in gravidanza non è raccomandata, perché non predice la malattia.¹ Si gestisce osservando il neonato dopo la nascita.

Progressi recenti della ricerca

Secondo pubblicazioni recenti indicizzate su PubMed:

• Una malattia oggi ampiamente prevenibile. Le revisioni sistematiche recenti attribuiscono i casi residui soprattutto a profilassi mancate o tardive.⁹¹⁰
• Una prevenzione sempre più mirata. Lo screening prenatale del RHD fetale permette di riservare la profilassi alle donne che portano davvero un feto Rh(D) positivo, con sensibilità molto elevata.¹¹²
• Anche in Italia. Il servizio del Friuli Venezia Giulia e la validazione dell'Emilia-Romagna mostrano che il test è praticabile su scala regionale.⁵⁷
• Il sistema Rh resta oggetto di studio. Le revisioni più recenti aggiornano la conoscenza delle varianti del gene RHD, che spiegano i risultati sierologici dubbi.¹²¹

Questi risultati riguardano l'organizzazione della prevenzione; non sostituiscono le indicazioni del tuo ginecologo o della tua ostetrica.

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In gravidanza gruppo, Rh(D) e test di Coombs indiretto si leggono insieme al resto del percorso: emocromo, emoglobina, glicemia, sierologie. Capire i propri referti aiuta a dialogare con l'ostetrica e con il punto nascita — senza mai sostituirne le indicazioni.

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Domande frequenti

Che cos'è l'immunoprofilassi anti-D? È la somministrazione di immunoglobuline anti-D a una donna Rh(D) negativa non immunizzata, per impedirle di produrre anticorpi contro i globuli rossi Rh(D) positivi del feto. È una prevenzione, non una terapia.¹

Quando si fa l'immunoprofilassi anti-D in gravidanza? In Italia a 28 settimane (in alternativa a 28 e 34 settimane), poi entro 72 ore dal parto se il neonato è Rh(D) positivo, e dopo eventi a rischio come amniocentesi, villocentesi, aborto, traumi addominali o emorragie.¹²

A cosa serve il test di Coombs indiretto? A verificare se hai già anticorpi contro i globuli rossi. Si esegue nel primo trimestre e si ripete a 28 settimane a tutte le donne; se sei Rh(D) negativa va eseguito prima della profilassi.³¹

Se sono Rh negativa, la prima gravidanza è a rischio? Quasi mai: l'immunizzazione si costruisce soprattutto al parto e i suoi effetti riguardano le gravidanze successive, salvo sensibilizzazione precedente.¹

Perché mi chiedono il gruppo sanguigno del papà? Perché il feto può essere Rh(D) positivo solo se lo è il padre. Se il partner è Rh(D) negativo e la paternità è accertata, la profilassi prenatale non è indicata.¹

Esiste un esame per sapere il Rh del feto prima della nascita? Sì: il RHD fetale su sangue materno, test genetico non invasivo eseguibile non prima delle undici settimane. La linea guida ISS raccomanda di informarne tutte le donne Rh(D) negative, ma la disponibilità è limitata ad alcune Regioni.²⁵

Gli esami del gruppo sanguigno in gravidanza sono gratuiti? Sì: gruppo AB0, Rh(D) e ricerca di anticorpi anti-eritrociti sono esenti dal ticket secondo il DPCM 12 gennaio 2017; sulla ricetta va indicato il codice M con la settimana di gravidanza.³⁴

E se io e il mio partner abbiamo lo stesso gruppo sanguigno? Non è un problema, e non lo è nemmeno avere gruppi AB0 diversi. L'unica situazione che richiede un percorso dedicato è quella di una madre Rh(D) negativa con feto Rh(D) positivo.¹

Da ricordare

Se sei Rh(D) negativa, il percorso italiano è semplice e collaudato: gruppo AB0, Rh(D) e test di Coombs indiretto nel primo trimestre, Coombs ripetuto a 28 settimane, immunoprofilassi anti-D a 28 settimane e entro 72 ore dal parto se il neonato è Rh(D) positivo, più una somministrazione dopo eventi a rischio. Il gruppo del partner conta perché, se anche lui è Rh(D) negativo, la profilassi prenatale non serve; dove è disponibile, il RHD fetale su sangue materno permette di essere ancora più precisi. L'incompatibilità AB0, più comune, è quasi sempre lieve. E il messaggio di fondo resta quello iniziale: grazie a questo dispositivo la malattia emolitica da anti-D è oggi rara in Italia. Tempi e decisioni si concordano con il tuo ginecologo o la tua ostetrica; per leggere l'insieme dei referti puoi appoggiarti a AI DiagMe.

Fonti

Fonti istituzionali italiane e pubblicazioni scientifiche (PubMed) utilizzate per questa guida:

Footnotes

1. SIMTI – Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia, in collaborazione con SIGO. Bennardello F, Coluzzi S, Curciarello G, Todros T, Villa S. Raccomandazioni per la prevenzione ed il trattamento della Malattia Emolitica del Feto e del Neonato, Edizione 2014 — gruppo AB0/Rh(D) e TAI entro il primo trimestre, ripetizione del TAI a 28 settimane, immunoprofilassi a 28 settimane ed entro 72 ore dal parto, eventi potenzialmente immunizzanti, partner Rh(D) negativo, incompatibilità AB0. PDF ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹ ↩¹⁰ ↩¹¹ ↩¹² ↩¹³ ↩¹⁴ ↩¹⁵ ↩¹⁶ ↩¹⁷ ↩¹⁸ ↩¹⁹ ↩²⁰ ↩²¹ ↩²² ↩²³ ↩²⁴ ↩²⁵ ↩²⁶ ↩²⁷ ↩²⁸

2. Istituto Superiore di Sanità – Sistema Nazionale Linee Guida. Linea guida Gravidanza fisiologica, Aggiornamento 2025 – Pt. 2 (Roma, 24 giugno 2025), sezione "Il Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) per la determinazione del genotipo Rh(D) fetale" — raccomandazioni 1-4, test non prima delle 11 settimane, assenza di documenti di indirizzo nazionali, esperienza limitata ad alcune Regioni. PDF ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹ ↩¹⁰ ↩¹¹ ↩¹²

3. DPCM 12 gennaio 2017, Allegato 10 – Prestazioni specialistiche per la tutela della maternità, escluse dalla partecipazione al costo (sezioni A e B) — gruppo sanguigno AB0 e Rh(D) 90.65.3, anticorpi anti-eritrociti / test di Coombs indiretto 90.49.3 "da ripetere a tutte le donne a 28 settimane". Supplemento ordinario n. 15 alla Gazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017. gazzettaufficiale.it ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷

4. Ministero della Salute — Esenzioni per gravidanza (pagina aggiornata il 09/01/2025): gratuità delle prestazioni specialistiche e diagnostiche in gravidanza, codice M + settimana di gravidanza sulla ricetta. salute.gov.it ↩ ↩² ↩³

5. Londero D, Merluzzi S, Dreossi C, Barillari G. Prenatal screening service for fetal RHD genotyping to guide prophylaxis: the two-year experience of the Friuli Venezia Giulia region in Italy. Blood Transfus, 2023. PubMed · DOI ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

6. Ospedale Pediatrico Bambino Gesù — Malattia emolitica del neonato: madre Rh negativo e padre Rh positivo, maggiore frequenza dalla seconda gravidanza, ittero e pallore del neonato, immunoglobuline intorno alla 28ª settimana ed entro 72 ore dal parto, incompatibilità AB0. ospedalebambinogesu.it ↩ ↩² ↩³

7. Manfroi S, Calisesi C, Fagiani P, et al. Prenatal non-invasive foetal RHD genotyping: diagnostic accuracy of a test as a guide for appropriate administration of antenatal anti-D immunoprophylaxis. Blood Transfus, 2018. PubMed · DOI ↩ ↩²

8. Bennardello F, Curciarello G. Survey on the prevention and incidence of haemolytic disease of the newborn in Italy. Blood Transfus, 2013. PubMed · DOI ↩

9. de Winter DP, Kaminski A, Tjoa ML, Oepkes D. Hemolytic disease of the fetus and newborn: systematic literature review of the antenatal landscape. BMC Pregnancy Childbirth, 2023. PubMed · DOI ↩

10. Pegoraro V, Urbinati D, Visser GHA, Di Renzo GC, et al. Hemolytic disease of the fetus and newborn due to Rh(D) incompatibility: A preventable disease that still produces significant morbidity and mortality in children. PLoS One, 2020. PubMed · DOI ↩

11. Clausen FB. Antenatal RHD screening to guide antenatal anti-D immunoprophylaxis in non-immunized D− pregnant women. Immunohematology, 2024. PubMed · DOI ↩

12. Ramsey G. The Rh blood group system: RHD update. Immunohematology, 2025. PubMed · DOI ↩