Coagulograma: o que cada tempo mede e em que ordem ler

O coagulograma é o conjunto de exames que mede quanto tempo o seu sangue leva para coagular. No pedido médico ele cabe em uma linha; no laudo, volta em quatro, cinco ou sete, com siglas que não se parecem entre si — TAP, TP, RNI, INR, TTPa. Este guia explica o que cada linha mede, em que ordem lê-las, e por que "meu coagulograma veio alterado" não quer dizer nada enquanto não se souber qual tempo está alongado.

Em resumo

• "Coagulograma" é um nome do setor privado, não do SUS. Na terminologia TUSS existe um código único, o 40304922, cujo rótulo enumera o pacote: "Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado)". Na tabela do SUS, a palavra não aparece uma única vez em 5.023 procedimentos.¹²
• No SUS os tempos são cobrados um a um, numa família chamada "Exames hematológicos e hemostasia" com 57 procedimentos: TAP R$ 2,73, TTP ativada R$ 5,77, fibrinogênio R$ 4,60.²
• A ABHH não recomenda o coagulograma de rotina antes de cirurgia: "não solicitar de rotina" nas de pequeno porte, em todas as classes ASA; nas maiores, só "se uso de anticoagulante ou doença hepática". O motivo está na nota do quadro: "a realização de TP/TTPa não é recomendada de rotina por não ser capaz de estimar o risco de sangramento na ausência de história clínica de manifestações hemorrágicas".³
• O tubo importa mais do que o laboratório. O sangue vai para o tubo de citrato de sódio 3,2% (0,109 mol/L) na proporção 9:1. Se o tubo não encher, sobra citrato e o TP e o TTPa alongam falsamente.⁴⁵
• O dímero-D não tem código no SUS: zero ocorrência nas 5.023 linhas — enquanto existe na TUSS (40304906) e é pedido pelo próprio Ministério da Saúde na dengue grave.²¹⁶
• A mesma sigla tem dois nomes por extenso no Brasil: a SBPC/ML escreve "Relação Normatizada Internacional (RNI)", o TelessaúdeRS "Razão normalizada internacional (RNI)", e a ABHH usa INR.⁴⁷⁸

O que o Brasil chama de "coagulograma"

Não há um exame chamado coagulograma: há um pacote, definido palavra por palavra no rótulo do código 40304922 da TUSS, a nomenclatura de faturamento da saúde suplementar. São sete itens: TS (tempo de sangramento), TC (tempo de coagulação), prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protrombina e TTPa — com direito a um erro de digitação oficial, "tempo de protombina", sem o r.¹

Duas coisas saltam dessa lista. Quatro dos sete itens — TS, TC, prova do laço e retração do coágulo — são testes de bancada que a literatura moderna praticamente não usa mais para avaliar risco de sangramento: o pacote sobreviveu ao seu conteúdo. E o que não está lá conta tanto quanto o que está: nem o fibrinogênio, nem o tempo de trombina, nem o dímero-D fazem parte do coagulograma — quando aparecem no seu pedido, foram pedidos ao lado dele.

No SUS, a história é outra. Enumeramos integralmente a forma de organização 02.02.02, cujo nome oficial é "Exames hematológicos e hemostasia": são 57 procedimentos, e nenhum é um painel. A palavra COAGULOGRAMA devolve 0 linha nas 5.023 da tabela tb_procedimento (competência 08/2026), com a dobra de acentos comprovadamente ativa e controles positivos fortes na mesma busca.² Ou seja: no plano, um coagulograma é uma linha; no SUS, são várias.

TAP, TP, RNI, INR: um exame, quatro siglas

Esta confusão é real — não é você que está lendo errado. Medimos as siglas em cinco documentos brasileiros, com maiúsculas respeitadas e ancoragem por limite de palavra:

Ou seja: a SBPC/ML se contradiz entre dois dos seus próprios livros, a ABHH escreve só INR, e o Ministério da Saúde escreve TAP — que é também o rótulo do SUS, "determinação de tempo e atividade da protrombina (TAP)".⁴⁵⁸⁷⁶² Pior: as duas instituições que escrevem RNI não concordam sobre o que a sigla significa. A SBPC/ML define "Relação Normatizada Internacional"; o TelessaúdeRS, "Razão normalizada internacional".⁴⁷ É a mesma coisa — a tradução de International Normalized Ratio — e o cálculo é idêntico.

O que cada tempo mede

TAP / TP (tempo de protrombina)

Mede a via extrínseca e comum: depende dos fatores VII, X, V, II e do fibrinogênio. O resultado pode voltar de três maneiras, e é por isso que dois laudos parecem discordar: em segundos, em atividade enzimática (%) e em RNI/INR. A OMS criou o RNI porque tromboplastinas diferentes dão tempos diferentes na mesma amostra; cada fabricante determina um ISI (índice de sensibilidade internacional), tanto mais sensível quanto mais perto de 1,0. A fórmula é RNI = [TP do paciente / TP normal]^ISI.⁴

TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada)

Mede a via intrínseca e comum: detecta deficiências dos fatores VIII, IX, XI e XII, da pré-calicreína e do cininogênio de alto peso molecular, a presença de inibidores, e serve para monitorar a heparina não fracionada.⁴

Tempo de trombina e fibrinogênio

O tempo de trombina (TT) mede a etapa final — a conversão do fibrinogênio em fibrina. O fibrinogênio circula entre 200 e 400 mg/dL e é dosado, na maioria dos laboratórios, pelo método de Clauss; a SBPC/ML alerta que o "fibrinogênio derivado do TP", mais barato, "não é recomendado para uso laboratorial de rotina".⁴

O que sobrou do pacote antigo

A contagem de plaquetas continua essencial e vem no hemograma completo. Os outros quatro pertencem a outra era. Sobre a prova do laço, o próprio Ministério da Saúde registra que uma revisão sistemática da Opas/OMS de 2022 reuniu 217 estudos nos quais "o valor de predição da prova do laço foi baixo para formas graves e critério de hospitalização".⁶ Ela segue na definição de caso suspeito de dengue, mas não decide gravidade.

Em que ordem ler o laudo

A leitura útil não é "está alto ou baixo?", mas qual dos dois tempos está alongado.⁴

• Só o TAP/TP alongado — deficiência isolada do fator VII; e, mais comumente, falta de vitamina K, varfarina, doença hepática, má absorção, heparina não fracionada em alta concentração, inibidores do fator Xa.
• Só o TTPa alongado — deficiência dos fatores XII, XI, IX ou VIII; inibidores adquiridos ou anticoagulante lúpico; heparina não fracionada.
• Os dois alongados — falta ou má absorção de vitamina K, síntese reduzida dos fatores, coagulação intravascular disseminada, transfusão maciça, inibidores diretos da trombina.
• TTPa encurtado — muitas vezes não é doença: reflete resposta de fase aguda (fator VIII alto) ou dificuldade na coleta, com ativação da coagulação dentro do tubo.

Quando o TAP ou o TTPa vem alongado sem motivo conhecido, o passo seguinte não é repetir o mesmo exame: é o teste de mistura, em que se junta ao plasma do paciente um pool de plasma normal na proporção 1:1. Se o tempo corrige, é deficiência de fator; se não corrige, é altamente sugestivo de inibidor.⁴

Um coagulograma alterado não é um risco de sangramento

A ABHH publicou em 2023 o consenso brasileiro de Patient Blood Management. Seu quadro da entrevista pré-operatória cruza porte da cirurgia e classe ASA, e responde, para o coagulograma: "não solicitar de rotina" em toda a linha da cirurgia de pequeno porte, e "se uso de anticoagulante ou doença hepática" nas de médio e grande porte.³ A tabela é declaradamente adaptada de uma diretriz do NICE — e o próprio consenso é inconsistente sobre o ano dela (2008 na nota do quadro, 2018 na lista de referências).

O argumento é o que interessa: TP e TTPa não estimam risco de sangramento sem história clínica. Uma revisão sistemática de 2026 do Journal of Thrombosis and Haemostasis incluiu 100 estudos e achou associação fraca ou inconsistente entre TP/TTPa e sangramento, salvo em cirurgias de fígado em pacientes com cirrose ou neoplasia hepática.⁹ No Brasil, uma coorte de 297 cirróticos submetidos a transplante hepático (UFC e USP) mostrou acurácia baixa do INR e do TTPa para prever transfusão de plasma, qualquer que fosse o ponto de corte.¹⁰ E o excesso de pedidos foi medido aqui: em 1.063 pacientes de cirurgia eletiva não cardíaca de um hospital universitário catarinense, 41,9% dos exames feitos nos ASA I não estavam indicados pelo protocolo do próprio serviço.¹¹

A tabela do SUS ainda diz o contrário. A descrição ministerial do código do TTP ativada afirma que ele "é indicado nos casos de suspeita de deficiência de fatores da via intrínseca da coagulação, antes de serem realizadas intervenções cirúrgicas, e no controle de terapêutica anticoagulante pela heparina".² O texto de faturamento sustenta uma indicação que a sociedade de hematologia do país retirou em 2023. Publicamos as duas coisas lado a lado, sem arbitrar.

⚠️ E vale a simetria: um coagulograma normal não exclui um distúrbio hemorrágico. No protocolo de hematologia adulta do TelessaúdeRS-UFRGS, sangramento excessivo após pequenos cortes, sangramentos espontâneos e história familiar em parente de primeiro grau são critérios de encaminhamento cada um por si só, com ou sem exame alterado.⁷

O tubo azul decide o resultado antes do laboratório

Nenhum outro exame de sangue é tão sensível à coleta.

• Anticoagulante e proporção: citrato de sódio tamponado a 0,109 mol/L (3,2%), 9 partes de sangue para 1 de citrato.⁴⁵
• Encher o tubo até o traço. Se falta sangue, sobra citrato, o cálcio do ensaio não basta, e o TP e/ou o TTPa alongam falsamente; a SBPC/ML acrescenta que o tubo não deve ter aspiração parcial, para evitar agregação plaquetária provocada pelo espaço livre.⁴⁵
• Hematócrito ≥ 55%: a proporção 9:1 deixa de valer e o volume de citrato precisa ser corrigido pela fórmula C = (1,85 × 10⁻³) × (100 − Ht) × volume de sangue.⁴
• Garrote no máximo 1 minuto, coleta o menos traumática possível, e jejum mínimo de 4 horas (2 h para lactentes) — não pela glicose, mas porque a lipemia interfere na leitura óptica do coágulo. Sem exercício intenso nas 24 h anteriores, repouso de 15 a 20 minutos antes, e não fumar no dia.⁴
• Ordem dos tubos (CLSI): os tubos plásticos para soro contêm ativador de coágulo e devem ser colhidos depois do tubo de coagulação; com tubos de vidro, a ordem inversa é aceitável. O tubo de descarte não é necessário para TAP e TTPa, salvo com escalpe, para preencher o espaço morto do dispositivo.⁴⁵
• Prazo: a amostra para TP se mantém até 24 h; para TTPa, apenas 4 h.⁴

⚠️ Não confunda com o outro tubo de citrato: o da VHS usa proporção 4:1, não 9:1.⁵

Valores de referência: o que o Brasil publica

A SBPC/ML é explícita: o valor de referência do TP varia com o reagente e "deve ser estabelecido em cada laboratório".⁴ O número impresso ao lado do seu resultado é do seu laboratório; comparar com o de outro não faz sentido. Quando o laboratório não estabelece o seu, o TelessaúdeRS-UFRGS publica um quadro supletivo: TP 9,6 a 12,4 segundos, RNI 1,0, TTPa 22,3 a 34,0 segundos.⁷ ⚠️ Transparência devida: a fonte declarada desse quadro é Williamson e Snyder (2015), obra internacional. Como boa parte dos valores usados no país, estes não foram medidos em brasileiros — e uma busca no PubMed por intervalos de referência de tempo de protrombina em população brasileira devolveu 3 registros, nenhum sobre o assunto.

Quando o número importa mesmo: a anticoagulação

Fora do pré-operatório de rotina, o RNI/INR tem um papel em que ninguém discute: acompanhar quem toma varfarina. No quadro de manejo pré-operatório da ABHH, a decisão é tomada na véspera: INR < 1,5 segue com a cirurgia; entre 1,5 e 1,8, considera-se vitamina K oral (1,0 a 2,5 mg).⁸ O guia da dengue usa outro limiar: em paciente anticoagulado com plaquetas entre 30 e 50 ×10⁹/L, troca-se a varfarina por heparina "quando o TAP se situar com INR abaixo de 2,0".⁶ A qualidade desse acompanhamento foi medida aqui: em 801 pacientes de três ambulatórios públicos de anticoagulação do Sudeste, o tempo na faixa terapêutica foi menor nas mulheres, diferença que desaparece a partir dos 60 anos.¹²

🔴 E há o que o coagulograma não mede. Sobre os anticoagulantes orais diretos, o Ministério da Saúde escreve que os inibidores de trombina e de antifator Xa, "diferentemente da varfarina, não permitem avaliar por meio de um teste a eficácia da anticoagulação".⁶ Um TAP normal em quem toma rivaroxabana ou apixabana não significa que o medicamento não esteja agindo.

Quanto custa no SUS

Valores lidos na tabela tb_procedimento, competência 08/2026, com o interpretador validado antes do uso contra dois valores já publicados (hemograma completo = R$ 4,11; ferritina = R$ 15,59).²

Duas leituras saltam daqui. A primeira: o quarteto que um médico realmente pede hoje — TAP, TTPa, plaquetas e fibrinogênio — custa ao SUS R$ 15,83. A segunda é mais séria: o dímero-D não existe na tabela do SUS. As grafias DIMER, D-D, PDF, DEGRADA e FIBRINA devolvem 0 linha cada uma nas 5.023, enquanto o exame tem código na TUSS (40304906).²¹ E o guia da dengue do próprio Ministério pede, nos distúrbios de coagulação, "produtos de degradação da fibrina (PDF), fibrinogênio e exame de dímeros-D".⁶ O protocolo ministerial pede um exame que a tabela ministerial não paga — enquanto financia dois marcadores de fibrinólise bem mais antigos.

Quando procurar um médico

Procure atendimento de urgência diante de suspeita clínica de trombose venosa profunda, de tromboembolismo pulmonar ou de trombose arterial — aí a decisão é clínica e por imagem, não pelo coagulograma.⁷

Procure o seu médico, sem urgência, diante de sangramento excessivo após cortes ou procedimentos, hematomas espontâneos, menorragia desde a menarca, hemartroses ou história familiar de distúrbio hemorrágico — mesmo com exames normais. E se o TAP ou o TTPa vier alongado, o protocolo brasileiro pede dois exames, repetindo o alterado, e a exclusão das causas secundárias antes do encaminhamento.⁷ O hepatograma, com TGO e TGP, e a função renal com a creatinina fazem parte dessa exclusão.

Avanços recentes

A direção da literatura recente é convergente: o coagulograma perde terreno como teste de triagem e mantém o seu lugar como teste dirigido. A revisão sistemática de 2026 do Journal of Thrombosis and Haemostasis (100 estudos) é a síntese mais completa disponível, e reconhece que as diretrizes das grandes sociedades continuam heterogêneas entre si.⁹ Do lado da segurança, o International Council for Standardization in Haematology publicou em 2020 uma orientação para que cada laboratório defina os seus valores críticos de hemostasia — documento citado na bibliografia do capítulo de coagulopatias da SBPC/ML.¹³⁴ ⚠️ Ambas são internacionais, usadas aqui como complemento declarado às fontes brasileiras.

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Um tempo alongado só significa alguma coisa junto do outro tempo, das suas plaquetas, dos seus medicamentos e da sua história de sangramento.

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Perguntas frequentes

Preciso estar em jejum para o coagulograma? Sim, por um motivo inesperado. A SBPC/ML recomenda jejum mínimo de 4 horas para adultos e crianças e de 2 horas para lactentes, porque a gordura no sangue interfere na leitura óptica do coágulo pelos equipamentos. Também se pede não fumar no dia.⁴

Meu TTPa veio alterado e o TAP normal. É grave? Não se sabe só com isso. Um TTPa isolado alongado aponta para a via intrínseca — fatores VIII, IX, XI, XII —, para inibidores ou para heparina.⁴ O passo padrão, sem causa conhecida, é o teste de mistura, não repetir o mesmo exame.

O coagulograma detecta trombose? Não. Ele mede a tendência a sangrar, não a formar trombos. Na suspeita de trombose venosa profunda ou de embolia pulmonar, a conduta brasileira passa por escore clínico e imagem, com encaminhamento à emergência.⁷ O dímero-D é o exame ligado a essa via — e não tem código no SUS.²

Tomo rivaroxabana. Meu TAP normal significa que estou desprotegido? Não. O Ministério da Saúde escreve que os inibidores de trombina e de antifator Xa "não permitem avaliar por meio de um teste a eficácia da anticoagulação".⁶ O RNI só serve para a varfarina. Nunca ajuste ou interrompa um anticoagulante por conta própria a partir de um resultado.

Vou operar. Preciso fazer coagulograma? Depende da sua história, não do exame. Nas cirurgias de pequeno porte o consenso da ABHH responde "não solicitar de rotina" em todas as classes ASA; nas maiores, o critério é o uso de anticoagulante ou doença hepática.³ Quem decide é o seu médico.

Para lembrar

O coagulograma é um pacote mais velho do que a medicina que se pratica com ele: o rótulo da TUSS ainda lista o tempo de sangramento e a prova do laço, enquanto no SUS a palavra não existe e cada tempo é cobrado à parte. Três ideias bastam. Primeira: "alterado" não quer dizer nada — o que informa é qual tempo está alongado, e um TTPa encurtado costuma ser apenas uma coleta difícil. Segunda: o exame não prevê sangramento sem a história clínica, e é por isso que a ABHH não o pede de rotina antes de cirurgia, enquanto a descrição da tabela do SUS ainda o indica "antes de intervenções cirúrgicas". Terceira: o tubo decide — um tubo azul mal cheio produz um TAP alongado que não existe. Nenhum tempo se lê sozinho: conta o conjunto dos seus exames e do seu contexto, ao lado do hemograma completo, da proteína C reativa e dos demais marcadores inflamatórios, em complemento à avaliação do seu médico.

Fontes

Footnotes

1. Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) — arquivo tb_tuss.txt distribuído no mesmo pacote SIGTAP, competência 202608, 5.766 linhas, decodificação latin-1. Rótulo integral do código 40304922: "Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem" — a grafia "protombina" é a do rótulo oficial. Código 40304906: "Dímero D - pesquisa e/ou dosagem". Mesma regra de correspondência do arquivo de procedimentos (subcadeia, maiúsculas normalizadas, acentos dobrados, dobra comprovada por 4.043 linhas acentuadas em 5.766); controle negativo com o código inventado 99999999 devolvendo nenhuma linha. ⚠️ A presença de um código na TUSS estabelece que o exame tem nomenclatura de faturamento na saúde suplementar; não estabelece cobertura obrigatória, que é matéria do Rol da ANS e não foi lida aqui. sigtap.datasus.gov.br ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

2. Ministério da Saúde / DATASUS — SIGTAP: Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, competência 202608. Leitura direta dos arquivos do pacote (tb_procedimento.txt, 1.697.774 bytes, 5.023 linhas; tb_descricao.txt, 4.324 linhas; tb_forma_organizacao.txt), decodificação latin-1 e colunas de posição fixa (VL_SA em [294:306]). Interpretador validado antes do uso contra dois valores já publicados de forma independente: hemograma completo 0202020380 = R$ 4,11 e dosagem de ferritina 0202010384 = R$ 15,59 — 2 acertos em 2. Regra de correspondência declarada: busca por subcadeia sobre o campo do rótulo (posições 10 a 260), maiúsculas normalizadas e acentos dobrados (NFD com remoção de combinantes); a dobra foi comprovada ativa medindo 2.483 das 5.023 linhas com acento combinante. Resultados: COAGULOGRAMA e COAGULOG = 0 linha, com controles positivos PROTROMBIN = 5, TROMBOPLASTIN = 1, PLAQUET = 6, FATOR VIII = 4 no mesmo arquivo e na mesma execução; DIMER, D-D, PDF, DEGRADA e FIBRINA = 0 linha cada. A forma de organização 02.02.02 chama-se "Exames hematológicos e hemostasia" e reúne 57 procedimentos, enumerados integralmente. Valores lidos: 0202020142 TAP R$ 2,73; 0202020134 TTP ativada R$ 5,77; 0202020290 fibrinogênio R$ 4,60; 0202020029 contagem de plaquetas R$ 2,73; 0202020126 tempo de trombina R$ 2,85; 0202020070 tempo de coagulação R$ 2,73; 0202020096 tempo de sangramento Duke R$ 2,73; 0202020100 tempo de sangramento de Ivy R$ 9,00; 0202020495 prova de retração do coágulo R$ 2,73; 0202020576 anticoagulante lúpico R$ 110,00; 0202020550 proteína C funcional R$ 75,00; 0202020568 proteína S funcional R$ 125,00. Descrição do código 0202020134 em tb_descricao.txt (verificada como única desse código): "é indicada nos casos de suspeita de deficiência de fatores da via intrínseca da coagulação, antes de serem realizadas intervenções cirúrgicas, e no controle de terapêutica anticoagulante pela heparina". ⚠️ O código 0202020290 (fibrinogênio) não tem descrição no pacote. sigtap.datasus.gov.br ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹

3. da Silva RL, Benites BD, Leite F, Soriano S, Alves SOC, Rizzo SRCP, Rabello G, Junior DML — Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH). Consensus of the Brazilian association of hematology, hemotherapy and cellular therapy on patient blood management: Preoperative Clinical and Laboratory Assessment of the Patient. Hematol Transfus Cell Ther. 2024;46 Suppl 1:S12-S16. Capítulo "Avaliação clínica e laboratorial do paciente no pré-operatório" do consenso em português, 1ª edição publicada em 26 de outubro de 2023. Quadro 1, "Entrevista clínica pré-operatória", lido no PDF em extração com preservação de layout: cirurgia de pequeno porte — coagulograma "não solicitar de rotina" nas classes ASA1, ASA2 e ASA3-4; cirurgia de médio e de grande porte — coagulograma "se uso de anticoagulante" (ASA1 e ASA2) e "se uso de anticoagulante ou doença hepática" (ASA 3-4). Nota do quadro: "A realização de TP/TTPa não é recomendada de rotina por não ser capaz de estimar o risco de sangramento na ausência de história clínica de manifestações hemorrágicas." ⚠️ O quadro é declarado "adaptado" de uma orientação do NICE, e o próprio consenso data essa fonte de forma inconsistente (2008 na nota do quadro, 2018 na referência 2). PDF verificado por nós em linha: 200 application/pdf, 2.388.535 bytes, com controle negativo em nome inventado no mesmo diretório devolvendo 404. DOI: 10.1016/j.htct.2024.02.007 · PubMed 38521627 · PDF do consenso ↩ ↩² ↩³

4. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) — Recomendações da SBPC/ML: boas práticas em laboratório clínico. Barueri: Manole. Capítulo 36, "Exames de triagem para avaliação das coagulopatias" (João Carlos de Campos Guerra, Valdir Fernandes de Aranda, Andreza Oliveira dos Santos), p. 267-273: tubo de citrato de sódio 3,2% (109 mM) na proporção 9 partes de sangue para 1 de anticoagulante; falha no preenchimento levando a falso prolongamento do TP e/ou do TTPA; jejum mínimo de 4 horas para adultos e crianças e de 2 horas para lactantes por interferência dos lipídeos na detecção óptica do coágulo; ausência de atividade física intensa nas 24 h e repouso de 15 a 20 minutos; garroteamento não ultrapassando 1 minuto; ordem de tubos do CLSI (tubos com ativador de coágulo colhidos depois do tubo para coagulação); correção do volume de citrato quando o hematócrito é ≥ 55% pela fórmula C = (1,85 × 10⁻³)(100 − HCT)(V sangue); Tabela 1 de estocagem (TP até 24 h, TTPA até 4 h, FIB até 24 h); TP dependente dos fatores VII, X, V, II e do fibrinogênio; criação da "Relação Normatizada Internacional (RNI)" pela OMS e fórmula RNI = [TP do paciente/TP normal]^ISI; resultados do TP reportáveis em segundos, atividade enzimática (%) e RNI; valor de referência do TP a ser estabelecido em cada laboratório; TTPA para fatores VIII, IX, XI, XII, pré-calicreína e cininogênio de alto peso molecular e para monitorar heparina não fracionada; TTPA encurtado refletindo resposta de fase aguda ou coleta difícil; teste de mistura 1:1 para distinguir inibidor de deficiência de fator; fibrinogênio circulando entre 200 e 400 mg/dL e método derivado do TP "não recomendado para uso laboratorial de rotina". Contagens ancoradas por limite de palavra, com respeito a maiúsculas, sobre o texto integral extraído: RNI = 5, INR = 0, TAP = 1 (esta única ocorrência está no capítulo de coleta, não no capítulo 36). ⚠️ Verificação: PDF conferido byte a byte (16.055.655 bytes) e URL revalidada por nós (HTTP 206, application/pdf), com controle negativo em nome inventado no mesmo diretório devolvendo 404. PDF ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹ ↩¹⁰ ↩¹¹ ↩¹² ↩¹³ ↩¹⁴ ↩¹⁵ ↩¹⁶ ↩¹⁷ ↩¹⁸ ↩¹⁹

5. SBPC/ML — Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial para Coleta de Sangue Venoso, 2ª edição. Seção 4.9, "Recomendação da sequência dos tubos a vácuo na coleta de sangue venoso de acordo com o CLSI": tubos plásticos para soro contêm ativador de coágulo e devem ser colhidos depois do tubo para coagulação (tampa azul), enquanto com tubos de vidro a ordem inversa é aceitável; estudos citados não confirmam a necessidade de tubo de descarte prévio para TP, INR e TTPA na coleta a vácuo (documento CLSI H21-A5 descrito como evidência circunstancial), mas o descarte é exigido quando se usa escalpe, para preencher o espaço morto e garantir a proporção. Seção sobre anticoagulantes: citrato de sódio tamponado a 0,109 mol/L (3,2%) na proporção de 9:1 como anticoagulante recomendado para testes de coagulação; tubo de citrato não deve ter volume de aspiração parcial, para evitar agregação plaquetária ativada pelo espaço livre; tubo para VHS pelo método de Westergren aspirando 4 partes de sangue para 1 de citrato trissódico; concentrações de citrato entre 0,1 e 0,136 mol/L com tolerância de ±10%; código de cores conforme a ISO 6710-2. Contagens ancoradas: INR = 4, RNI = 0. ⚠️ Declaração devida: este guia é uma coedição com um fabricante de material de coleta (logotipos Becton Dickinson/Vacutainer na página de copyright); as regras aqui citadas são de manipulação, proporção e evidência, não recomendações de marca. URL revalidada por nós (HTTP 206, application/pdf), controle negativo 404. PDF ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶

6. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente — Dengue: diagnóstico e manejo clínico — adulto e criança, 6ª edição, Brasília, 2024. Apêndice G, "Prova do laço": "Por muito tempo, a prova do laço vem sendo recomendada no estadiamento da dengue. No entanto, revisão sistemática publicada em 2022 pela Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (Opas/OMS) identificou 217 estudos em que o valor de predição da prova do laço foi baixo para formas graves e critério de hospitalização"; técnica descrita (insuflar o manguito até a pressão arterial média por cinco minutos em adultos e três em crianças, quadrado de 2,5 cm de lado) e positividade a partir de 20 petéquias em adultos e 10 em crianças. Seção 6.7: investigação laboratorial dos distúrbios de coagulação com TAP, TTPa, plaquetometria, produtos de degradação da fibrina (PDF), fibrinogênio e exame de dímeros-D. Seção 11.2.1: troca da varfarina por heparina não fracionada "quando o TAP se situar com INR abaixo de 2,0" em paciente com plaquetas entre 30 e 50 × 10⁹/L. Seção 11.2.2: inibidores de trombina e de antifator Xa "diferentemente da varfarina, não permitem avaliar por meio de um teste a eficácia da anticoagulação". Contagens ancoradas: TAP = 8, INR = 4, TP = 0. PDF verificado por nós em linha: 200 application/pdf, 765.804 bytes, controle negativo 404 em application/json de 26 bytes. PDF ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷

7. TelessaúdeRS-UFRGS / Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul — Protocolos de Regulação Ambulatorial: Hematologia Adulto, versão digital 2023. Quadro 7, "Exames de coagulação (na ausência de valores de referência estabelecidos pelo laboratório)": tempo de protrombina (TP) 9,6 a 12,4 segundos; razão normalizada internacional (RNI) 1,0; tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) 22,3 a 34,0 segundos — fonte declarada no próprio quadro: Williamson e Snyder (2015), obra internacional. Protocolo 8 (Distúrbios Hemorrágicos): encaminhamento à Hematologia por sangramento excessivo após pequenos cortes ou procedimentos, sangramentos espontâneos (hematomas, menorragia desde a menarca, hemartroses), história familiar em parente de primeiro grau, ou TP e/ou TTPa acima dos valores de normalidade após exclusão de causas secundárias (doença hepática, síndrome nefrótica, uso de anticoagulantes) na atenção primária, com exigência de dois exames de TP e TTPa. Protocolo 9 (Trombofilias): encaminhamento a urgência/emergência na suspeita clínica de TVP, de TEP ou de trombose arterial. Contagens ancoradas: RNI = 1, INR = 0. ⚠️ O nome do arquivo carrega a data 20161108 mas o documento servido é a versão 2023, verificada por leitura da página de rosto. PDF verificado por nós em linha: 200 application/pdf, 5.544.792 bytes, controle negativo 404. PDF ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸

8. Leite F, Benites BD, da Silva RL, Soriano S, Alves SOC, Rizzo SRCP, Rabello G, Junior DML — ABHH. Consensus of the Brazilian association of hematology, hemotherapy and cellular therapy on patient blood management: Assessment and management of coagulation in the preoperative period. Hematol Transfus Cell Ther. 2024;46 Suppl 1:S24-S31. Capítulo "Avaliação e manejo da coagulação no pré-operatório" do consenso em português. Quadro 1C, "Manejo da varfarina no pré-operatório com ponte de heparina de baixo peso molecular": no dia D-1, "avaliar INR: se < 1,5 seguir com cirurgia; se < 1,8 e > 1,5 considerar dose VO de vitK (1,0-2,5 mg)"; suspensão da HBPM quando INR > 1,9 em D+4; quadro declarado adaptado de Spyropoulos et al. Trombocitopenia definida como contagem abaixo de 150 × 10⁹/L, presente em 5 a 10% dos pacientes no pré-operatório, com a observação de que "a história clínica de sangramento é fundamental no pré-operatório e guiará a necessidade de prosseguir a investigação antes da cirurgia". Contagens ancoradas no texto integral do consenso: INR = 18, RNI = 0. DOI: 10.1016/j.htct.2024.02.005 · PubMed 38521626 ↩ ↩² ↩³

9. Rahhal H, Sampat R, Tse B, Liontos L, Hicks LK, Tang GH, Sholzberg M. Assessing preoperative bleeding risk using international normalized ratio and activated partial thromboplastin time: a systematic review. J Thromb Haemost. 2026;24(5):1627-1642. Revisão sistemática de MEDLINE, EMBASE e EBM Reviews; 100 estudos incluídos na síntese qualitativa (otorrinolaringologia 15, procedimentos menores 15, neurocirurgia 17, ortopedia 6, cirurgia cardíaca 16, transplante hepático ou hepatectomia 20, cirurgia geral e outras cirurgias maiores 11); associação fraca ou inconsistente entre TP ou TTPa e eventos hemorrágicos, mais frequentemente relatada em pacientes com cirrose e/ou neoplasia hepática submetidos a ressecção, transplante ou grandes cirurgias abdominais oncológicas; os autores registram que as diretrizes das principais sociedades médicas são heterogêneas quanto à utilidade dos testes de coagulação como triagem geral. ⚠️ Fonte internacional, usada como complemento declarado; o primeiro autor é filiado ao Hospital das Clínicas da FMUSP, mas os dados analisados são da literatura mundial. DOI: 10.1016/j.jtha.2026.02.008 · PubMed 41791666 ↩ ↩²

10. Marinho DS, Rocha Filho JA, Figueira ERR, Fernandes CR, Detsch Junior RC, Garcia JHP, Andraus W, D'Albuquerque LAC — Universidade Federal do Ceará e Universidade de São Paulo. International normalized ratio and activated partial thromboplastin time do not predict plasma transfusion in liver transplantation. Arq Bras Cir Dig. 2025;37:e1855. Coorte retrospectiva de 297 pacientes cirróticos submetidos a transplante hepático, com INR e TTPa medidos no pré-operatório e em cada fase cirúrgica; preditores independentes de transfusão de plasma foram o hematócrito pré-operatório (OR = 0,90), o fibrinogênio pré-operatório (OR = 0,99) e a ausência de carcinoma hepatocelular (OR = 3,57); INR e TTPa mostraram acurácia baixa para prever transfusão de plasma, qualquer que fosse o ponto de corte adotado. DOI: 10.1590/0102-6720202400061e1855 · PubMed 39813557 ↩

11. Garcia AP, Pastorio KA, Nunes RL, Locks GF, Almeida MC — Universidade Federal de Santa Catarina. Indication of preoperative tests according to clinical criteria: need for supervision. Braz J Anesthesiol. 2014;64(1):54-61. Avaliação de exames pré-operatórios em 1.063 pacientes adultos de cirurgia eletiva não cardíaca, com os pedidos comparados ao protocolo do serviço de anestesia e o custo calculado pela tabela do Datasus: 41,9% dos exames feitos em pacientes classificados como ASA I não estavam indicados; 442 exames (17,72%) desnecessários no grupo ASA II; percentuais elevados de hemograma, creatinina, coagulograma, radiografia de tórax e ECG nos grupos ASA I-II; no grupo ASA IV, 22,5% dos exames necessários não foram realizados. DOI: 10.1016/j.bjane.2013.03.013 · PubMed 24565389 ↩

12. Viana CC, Praxedes MFDS, Abreu MHNG, Sousa WJFN, Ferreira CRL, Campos EIF, Silva JLPD, Martins MAP — Universidade Federal de Minas Gerais. Quality of oral anticoagulation control with warfarin according to sex: a cross-sectional study. Int J Environ Res Public Health. 2025;22(1):65. Estudo transversal com 801 pacientes em uso de varfarina recrutados em três ambulatórios públicos de anticoagulação do Sudeste do Brasil (2014-2015), idade média de 65,0 anos, 56,8% mulheres; qualidade da anticoagulação estimada pelo tempo na faixa terapêutica (TTR); sexo feminino associado a TTR menor que o masculino (Beta = −17,01; IC 95% −30,25 a −3,76; p = 0,012), diferença que diminui com a idade e se anula após os 60 anos; tabagistas com TTR menor que não tabagistas. DOI: 10.3390/ijerph22010065 · PubMed 39857518 ↩

13. Gosselin RC, Adcock D, Dorgalaleh A, Favaloro EJ, Lippi G, Pego JM, Regan I, Siguret V. International Council for Standardization in Haematology recommendations for hemostasis critical values, tests, and reporting. Semin Thromb Hemost. 2020;46(4):398-409. Documento de orientação para laboratórios clínicos sobre a identificação dos testes de hemostasia com risco potencial para o paciente, os limiares de resultado crítico, os mecanismos aceitáveis de comunicação e documentação, e a elaboração de políticas locais; os autores registram que regulamentações regionais, partes interessadas institucionais e o tipo de paciente são fatores adicionais na definição de cada lista local. ⚠️ Fonte internacional, usada como complemento declarado; ela figura na bibliografia consultada do capítulo de coagulopatias da SBPC/ML, que a data de 2019 (ano da publicação eletrônica) enquanto o ano do número é 2020. DOI: 10.1055/s-0039-1697677 · PubMed 31639855 ↩