Eletrólitos séricos: sódio, potássio e cloreto

Procure "eletrólitos" no Google brasileiro e você receberá sachês de reidratação, bebidas isotônicas e pó para diluir. Procure eletrólitos séricos e o assunto é outro: três dosagens de sangue — sódio, potássio e cloreto — que aparecem juntas em quase toda internação e em boa parte dos check-ups. Este guia é a porta de entrada desse bloco. Ele explica o que cada número mede, por que o potássio é o exame de bioquímica mais fácil de estragar antes de chegar ao aparelho, e o cálculo que dá sentido ao conjunto e que quase nenhuma página em português apresenta.

Em resumo

• O painel básico são três dosagens separadas: sódio, potássio e cloreto. O SUS paga R$ 1,85 por cada uma — e não existe um código de "painel de eletrólitos" na tabela do Ministério da Saúde.¹
• ⚠️ Um potássio alterado é, até prova em contrário, um problema de coleta. A hemólise da amostra interfere no potássio a partir de uma concentração de hemoglobina onze vezes menor do que a que atrapalha o sódio e o cloreto.²
• Fechar a mão durante a punção eleva o potássio. Num estudo com voluntários, o valor caiu de 8,4% a 25,9% depois que o paciente parou de fechar o punho.³
• O ânion gap — sódio menos cloreto menos bicarbonato — é o que transforma três números soltos numa pista diagnóstica. Um trabalho de verificação recente encontrou o intervalo 10 a 18 mmol/L, com mediana de 13.⁴
• ⚠️ Um sódio baixo quase nunca é falta de sal; é excesso de água em relação ao sódio. É o contrassenso mais comum do laudo.
• O bicarbonato não tem dosagem própria no SUS: ele só chega junto com a gasometria, a R$ 15,65 — mais de oito vezes o preço de um eletrólito isolado.¹
• No Brasil, quem mais repete esses exames são as pessoas com doença renal crônica: o protocolo em vigor manda dosar potássio a cada 2 a 4 semanas depois de iniciar ou aumentar um IECA, BRA ou espironolactona.⁵

Quais exames formam o painel

Na prática brasileira, "eletrólitos" no pedido médico significa quase sempre estes três:

• O sódio (Na⁺), o principal cátion de fora das células. A descrição oficial do Ministério da Saúde o define como "o determinante primordial da osmolaridade celular".⁶
• O potássio (K⁺), quase todo dentro das células. É o mais perigoso nos dois extremos, e o mais frágil na coleta.
• O cloreto (Cl⁻), o ânion que acompanha o sódio. É o menos comentado dos três e o único indispensável para o cálculo que explicamos adiante.

Ao redor deles orbitam exames que o laudo às vezes traz junto: o magnésio, o cálcio, o fósforo, o bicarbonato (que vem dentro da gasometria) e o lactato. E, do outro lado, os exames que dão o contexto: a função renal com creatinina e ureia, a glicemia e o hemograma completo.

⚠️ Atenção a uma confusão de nome. "Eletrólitos" também designa um exame nas fezes e, no comércio, uma categoria de suplemento. Nenhum dos dois tem relação com o painel de sangue descrito aqui.⁷

Sobre as unidades. Alguns laudos brasileiros imprimem mEq/L e outros mmol/L. Para os três eletrólitos deste painel a distinção não altera o número: sódio, potássio e cloreto carregam uma única carga, e para íons monovalentes um miliequivalente equivale a um milimol. Um sódio de 140 mEq/L e um de 140 mmol/L são o mesmo resultado. Isso não vale para o cálcio nem para o magnésio, que são divalentes — nesses dois a conversão existe e o fator é 2.

O primeiro suspeito é o tubo, não a doença

Esta é a parte que separa uma leitura competente de um susto desnecessário. O potássio está concentrado dentro das hemácias. Qualquer coisa que rompa essas células entre a agulha e o aparelho despeja potássio no soro e produz um número alto que não existe no paciente.

Hemólise: o potássio é onze vezes mais sensível

O manual de boas práticas da SBPC/ML define a hemólise como o rompimento da membrana das hemácias com liberação do conteúdo intracelular, e registra que ela se torna visível a olho nu quando a hemoglobina livre passa de 50 mg/dL; entre 150 e 200 mg/dL o soro vai do rosado ao vermelho-vivo.²

A tabela de interferências reproduzida no mesmo manual é eloquente. O potássio começa a ser afetado a partir de 90 mg/dL de hemoglobina livre. O sódio e o cloreto só sofrem a partir de 1.000 mg/dL — mais de onze vezes mais. O magnésio, a 800; o lactato, a 1.000.² Em outras palavras: numa mesma amostra levemente hemolisada, o potássio pode estar errado enquanto o sódio e o cloreto estão certos.

⚠️ Precisão de escopo, porque ela importa. Essa tabela é publicada no manual brasileiro, mas a fonte declarada é a cortesia de um laboratório privado chileno, e os limiares dependem da plataforma analítica. O próprio manual recomenda que cada laboratório verifique junto ao fornecedor os limites válidos para o seu equipamento.² Trate os números como ordem de grandeza, não como norma nacional.

A SBPC/ML é direta sobre por que isso é grave: entre todos os analitos sensíveis à hemólise, "um dos mais críticos é o potássio, uma vez que as hipocalemias, assim como as hipercalemias, são emergências médicas".² E acrescenta um dado desconfortável: pouco mais da metade dos laboratórios tem acesso ao índice de hemólise do equipamento, e não há harmonização entre eles na hora de liberar um resultado hemolisado.²

Um estudo independente de comparação de plataformas confirma o ponto e amplia: já num grau baixo de hemólise, glicose, sódio, potássio, cloreto, fosfato e LDH foram afetados em todos os analisadores testados.⁸ Ou seja, com hemólise suficiente, o painel inteiro fica suspeito — mas o potássio cai primeiro.

O punho fechado e o garrote

Pedir ao paciente que feche a mão para a veia saltar é um gesto tão banal que quase ninguém o questiona. Ele contrai a musculatura do antebraço e libera potássio localmente, enquanto o garrote impede que esse potássio seja levado embora pela circulação.⁹

O tamanho do efeito foi medido. Num hospital universitário japonês, sete voluntários tiveram o potássio dosado logo após vinte movimentos de abrir e fechar a mão: ao cessar o gesto, o valor caiu entre 8,4% e 25,9%. Depois de implantar um protocolo simples — colher sem fechar o punho, e nunca usar o primeiro tubo para os eletrólitos —, a frequência de pseudo-hipercalemia caiu de 0,0081% para 0,00058% numa comparação entre 73.846 e 171.053 atendimentos ambulatoriais.³ Num ambulatório de urologia em Singapura, uma intervenção educativa no mesmo sentido derrubou a taxa de hipercalemia inexplicada de 16,0% para 3,8%.¹⁰

O garrote tem problema próprio. A SBPC/ML recomenda colher preferencialmente sem garroteamento quando as veias são visíveis, e nunca mantê-lo por mais de 1 minuto. Acima de 2 minutos ocorre hemoconcentração; se demorar ainda mais, instala-se glicólise anaeróbica no braço, que eleva o lactato e reduz o pH da amostra. Já no primeiro minuto começa a perda de água e eletrólitos do plasma para o espaço extravascular.²

Duas armadilhas que ninguém vê no laudo

• A ordem dos tubos. Colher o tubo de EDTA (tampa roxa) antes do tubo com ativador de coágulo pode arrastar EDTA — que é um sal de potássio — para dentro do tubo seguinte e elevar o potássio.²
• A demora e a geladeira. No capítulo de gasometria, a SBPC/ML registra que o potássio se altera com o atraso na análise, particularmente quando a amostra é resfriada: o frio inibe a bomba de sódio-potássio, que deixa de manter o gradiente entre o interior e o exterior da célula. O ideal é analisar em até 30 minutos à temperatura ambiente.² Resfriar não é conservar.
• Até a água do laboratório. A mesma assimetria reaparece num lugar improvável. Se a água reagente usada na diluição contiver 1 mg/L desses analitos, o erro na dosagem de sódio é de 3,2% numa concentração de 136 mEq/L — enquanto no potássio, numa concentração de 5 mEq/L, o erro chega a 50%.² O potássio circula numa faixa numérica muito estreita, e por isso qualquer contaminação pesa proporcionalmente muito mais nele do que no sódio.

O que fazer com um potássio alto isolado

Aqui as fontes divergem, e a divergência merece ser publicada como tal. Alguns autores propuseram aceitar um potássio alto de amostra hemolisada como pseudo-hipercalemia quando a taxa de filtração glomerular é superior a 60 e o eletrocardiograma é normal, poupando uma nova punção. A SBPC/ML registra a proposta e a contestação: esse caminho pode deixar passar pacientes com hipercalemia verdadeira e ECG normal.²

A conduta segura, portanto, não é decidir sozinho diante da tela. É avisar o médico que o resultado é isolado e perguntar se vale repetir a coleta. O que distingue a hemólise verdadeira (que aconteceu no paciente) da hemólise de tubo é justamente o que a SBPC/ML chama de crítico para a segurança: quando não há causa clínica identificada, deve-se considerar fortemente que o rompimento ocorreu fora do corpo.²

O ânion gap: o cálculo que dá sentido ao trio

Se você lê os três eletrólitos separadamente, perde a informação principal. O sangue é eletricamente neutro: a soma das cargas positivas iguala a das negativas. Como o laboratório mede rotineiramente só um cátion grande (sódio) e dois ânions grandes (cloreto e bicarbonato), a diferença entre eles revela quanto ânion não medido existe circulando.

A fórmula clássica é sódio − cloreto − bicarbonato. Um trabalho de verificação com 284 participantes saudáveis, feito em laboratório acreditado, encontrou uma mediana de 13 mmol/L e um intervalo de referência de 10 a 18 mmol/L.⁴

⚠️ O número muda conforme a fórmula, e é aqui que se erra. A mesma verificação calculou também a versão que inclui o potássio (sódio + potássio − cloreto − bicarbonato) e obteve mediana de 17,7 e intervalo de 14,6 a 22,5 mmol/L.⁴ São quase 5 mmol/L de diferença. Comparar o seu resultado com um intervalo encontrado na internet sem saber qual das duas fórmulas o laboratório usou é uma receita para conclusões falsas. O intervalo válido é o impresso no seu laudo.

Um ânion gap aumentado aponta para acúmulo de ácidos — cetoacidose diabética, acidose láctica, insuficiência renal avançada, intoxicações. Um gap normal com bicarbonato baixo aponta para perdas digestivas ou renais de bicarbonato. É essa bifurcação que orienta a investigação.

⚠️ Duas ressalvas brasileiras, verificadas. O ânion gap não é um exame que se possa pedir: ele não existe como procedimento na tabela do SUS, nem no arquivo de procedimentos nem no de descrições.¹ E o protocolo brasileiro de doença renal crônica não menciona o termo — embora registre que a acidose metabólica é o principal distúrbio acidobásico da DRC.⁵ Ele é uma conta feita à beira do leito com números que você já tem.

O que o painel não diz: concentração não é estoque

Este é o serviço principal desta página, e o ponto onde a intuição engana quase todo mundo.

O laboratório mede concentração — quanto de sódio existe por litro de plasma. Não mede quanto sódio existe no corpo. São coisas diferentes, e a diferença muda o diagnóstico.

Um sódio baixo raramente significa falta de sal. Como a concentração é uma fração, ela cai tanto quando o numerador diminui quanto quando o denominador aumenta — e o denominador é a água. Na imensa maioria dos casos é a água que sobra, não o sódio que falta. A hiponatremia, definida como sódio sérico abaixo de 135 mmol/L, é o distúrbio hidroeletrolítico mais comum da prática clínica, presente em 15% a 20% das admissões de emergência e em até 20% dos pacientes críticos, segundo a diretriz conjunta de três sociedades europeias.¹¹

A confirmação mais elegante desse ponto vem do modo como a pesquisa realmente mede o consumo de sal. Num estudo brasileiro de Botucatu com 205 pacientes de doença renal crônica não dialítica, o consumo de sódio foi estimado pela excreção urinária de sódio, nunca pelo sódio do sangue.¹² Quem quer saber quanto sal você come olha a sua urina. O sódio sérico não responde a essa pergunta.

O próprio Ministério da Saúde deixa isso implícito: a descrição oficial da osmolaridade a define como "a soma das concentrações de partículas osmoticamente ativas no sangue, como sódio, potássio, glicose e ureia".⁶ O sódio é lido como um marcador de água e osmolaridade — ao lado da glicemia e da ureia —, não como um contador de sal ingerido.

Em que ordem ler

Um painel bem lido tem hierarquia. Ela não é bom senso nosso: está desenhada no fluxograma do protocolo brasileiro de doença renal crônica, que separa os exames de primeira linha dos de segunda.

1. O potássio primeiro, porque é o único do trio cujos dois extremos são emergência médica.² Ele figura entre os exames de primeira linha do protocolo, ao lado da taxa de filtração glomerular, da relação albumina/creatinina, hemoglobina, cálcio, fósforo e ureia.⁵
2. O sódio em seguida, lido como sinal de balanço de água, e sempre junto do contexto clínico — sede, edema, diuréticos, vômitos, diarreia.
3. O cloreto por último, e quase nunca sozinho: seu papel prático é entrar no cálculo do ânion gap.
4. O bicarbonato é de segunda linha no mesmo protocolo, ao lado do paratormônio, proteínas totais, ferritina, ferro e transferrina.⁵ É por isso que ele não costuma vir no primeiro pedido.

E há o que não se deve sobre-interpretar: uma variação pequena e isolada, sem sintoma e sem repetição, num paciente que não usa medicação de risco. Antes de tratar um número, confirme-o.

O contexto brasileiro: rim, diuréticos e bloqueio do sistema renina-angiotensina

O grupo que mais repete eletrólitos no Brasil é o das pessoas com doença renal crônica. A razão é fisiológica e está escrita no protocolo do Ministério da Saúde: quanto menor a filtração glomerular, menor a capacidade de excretar potássio — e mais frequente a hipercalemia associada ao uso de IECA ou BRA.⁵

O protocolo transforma isso em calendário. A dosagem de potássio sérico deve ser anual nos estágios iniciais, semestral no estágio 3B, trimestral no estágio 4, e mensal no estágio 5 — nesse último junto com o bicarbonato.⁵ E, transversalmente a todos os estágios, existe a regra que mais evita internação: ao introduzir ou aumentar a dose de IECA, BRA ou espironolactona, monitorizar creatinina e potássio depois de 2 a 4 semanas.⁵ Se o potássio sobe de forma refratária, a orientação é ajustar a dose para baixo ou interromper — individualmente, nunca por reflexo.

O protocolo também registra um dado nacional que explica parte do problema: no estudo CKDopps, IECA e BRA foram prescritos a apenas 67% dos pacientes brasileiros com doença renal crônica e diabetes, insuficiência cardíaca ou albuminúria alta.⁵ O medo da hipercalemia participa dessa subprescrição — e é exatamente por isso que saber distinguir um potássio falso de um verdadeiro tem consequência terapêutica.

Do lado da dieta, o mesmo documento recomenda restrição de sal a menos de 2 g de sódio por dia, com uma exceção explícita — as nefropatias perdedoras de sal — e restrição de potássio a 2 a 4 g diários apenas na presença de hipercalemia.⁵ Note a assimetria: o sal se restringe pela pressão e pela progressão renal, não pelo sódio do sangue.

Fora do rim, os contextos brasileiros clássicos são as diarreias e a desidratação, que perdem água e eletrólitos ao mesmo tempo, os diuréticos de alça e tiazídicos (que tendem a baixar o potássio) e os poupadores de potássio como a espironolactona (que o elevam, e cuja bula, citada no protocolo, adverte também para o risco de hiponatremia).⁵

Quanto custa no SUS

Os valores da tabela do SUS, competência de agosto de 2026, foram lidos diretamente no arquivo oficial:¹

Três achados merecem destaque. Primeiro, não existe código de painel: o SUS paga analito por analito, e o trio custa R$ 5,55. Segundo, não existe dosagem isolada de bicarbonato — para tê-lo é preciso a gasometria, oito vezes mais cara e colhida de artéria. Terceiro, a osmolaridade aparece duas vezes, com duas grafias e dois preços distintos.¹

Para outros exames e ordens de grandeza, veja quanto custa um exame de sangue e o glossário de exames de sangue.

Perguntas frequentes

Meu potássio veio alto e eu me sinto bem. É grave? Pode ser real e pode ser artefato de coleta. Um potássio alto isolado, sem sintoma e sem doença renal conhecida, tem chance considerável de ser pseudo-hipercalemia — por hemólise, por punho fechado ou por demora na análise.²⁹ Leve o laudo ao médico e pergunte se convém repetir. Não ignore, mas também não entre em pânico.

Tomar bebida isotônica muda meus eletrólitos do exame? Em pessoa saudável, com rim funcionando, praticamente não: o rim ajusta a excreção e mantém a concentração estável. O painel mede concentração, não o que você bebeu.

Preciso estar em jejum? Não há exigência de jejum para os três eletrólitos. O que importa mais é a técnica da coleta — evitar garrote prolongado e não fechar a mão.²³

Sódio baixo quer dizer que devo comer mais sal? Não. Na maioria das vezes o problema é excesso de água em relação ao sódio, e aumentar o sal por conta própria não corrige a causa.¹¹ A hiponatremia tem várias origens — medicamentos, insuficiência cardíaca, hepática, renal, distúrbios hormonais — e cada uma pede uma conduta diferente. Nunca se autotrate.

Por que o cloreto quase nunca é comentado? Porque isolado ele diz pouco. Seu valor está no ânion gap. Sem o cloreto, a conta não fecha.⁴

Que outros exames costumam vir junto? Depende da suspeita. Na avaliação renal, creatinina, cistatina C e microalbuminúria. No contexto metabólico, hemoglobina glicada, insulina e ácido úrico. Em quadros hormonais, cortisol, o perfil hormonal e os exames da tireoide. E, na triagem geral, o hepatograma, os marcadores inflamatórios, o perfil vitamínico e a vitamina D.

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⚠️ Este guia é informativo e não substitui a consulta médica. Nenhum valor aqui autoriza iniciar, ajustar ou suspender medicamento. Um potássio fora da faixa deve ser levado a um profissional de saúde.

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Fontes

Fontes oficiais brasileiras e publicações científicas (PubMed) usadas neste guia:

Footnotes

1. Ministério da Saúde / DATASUS — SIGTAP, Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS, arquivo tb_procedimento.txt, competência agosto de 2026 (1 697 774 bytes, 5 023 linhas, competência 202608 em todas elas). Parser de colunas fixas em decodificação latin-1 (VL_SH [282:294], VL_SA [294:306], VL_SP [306:318]) validado antes do uso contra dois valores já publicados neste site: hemograma completo 0202020380 = R$ 4,11 e ferritina 0202010384 = R$ 15,59. Todos os valores da tabela deste guia são o VL_SA. Demonstração de ausência por enumeração, com dobra de acentos (2 510 das 5 023 linhas contêm caracteres acentuados): "IONOGRAMA", "ELETROLITO" e "ELETROLI" rendem 0; "ANION" e "HIATO" rendem 0 — o ânion gap não é procedimento financiado. Controle positivo forte: o prefixo "DOSAGEM DE" abre 200 linhas do mesmo arquivo, de modo que o vocabulário existe e simplesmente nunca é aplicado a um painel. ⚠️ Armadilha de subcadeia medida neste guia, e no sentido contrário ao habitual: a busca por "CLORO" rende 0 para o exame de sangue (só o teste de suor e antimaláricos) porque o rótulo oficial é DOSAGEM DE CLORETO — há um E depois de CLOR. Sem ancorar a raiz curta, esta página teria publicado que o SUS não cobre o cloreto sérico. Da mesma forma, não existe dosagem isolada de bicarbonato: a única linha com essa palavra é a gasometria 0202010732. sigtap.datasus.gov.br ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵

2. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial (SBPC/ML) — Recomendações da SBPC/ML: Boas Práticas em Laboratório Clínico. PDF oficial de 16 055 655 bytes, extraído para stdout (23 815 linhas). Contagens feitas com grep -o | wc -l, nunca com grep -c: "hemólise" 86 ocorrências, "torniquete" 6, "garrote" 5. Trechos citados textualmente: visibilidade — "A hemólise pode ser visualizada no soro ou plasma quando a concentração de hemoglobina excede o nível de 50 mg/dL. Quando a concentração ultrapassa valores entre 150 e 200 mg/dL, a aparência do soro ou plasma poderá variar da tonalidade rósea ao vermelho-vivo"; criticidade — "um dos mais críticos é o potássio, uma vez que as hipocalemias, assim como as hipercalemias, são emergências médicas"; divergência sobre a pseudo-hipercalemia — a proposta de usar "a taxa de filtração glomerular > 60 (…) em combinação com o eletrocardiograma (ECG) normal como um indicador de pseudo-hipercalemia" e a objeção imediata, "Porém, há discordâncias quanto a isso, pois esse caminho pode impedir a identificação de pacientes com hipercalemia e ECG normal"; harmonização — "Mais da metade dos laboratórios tem acesso ao IH (…) Porém, não há harmonização entre os laboratórios"; torniquete — "Recomendamos que a coleta seja realizada preferencialmente sem garroteamento (…) não deve permanecer mais que 1 minuto" e "A aplicação do torniquete por um tempo superior a 2 minutos promove aumento da pressão intravascular (…) A aplicação por um tempo maior causará alterações metabólicas, como a glicólise anaeróbica, que eleva a concentração de lactato e reduz o pH"; ordem dos tubos — "Coletar o tubo de ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) antes do tubo com ativador de coágulo pode causar elevação nos níveis de potássio"; e, no capítulo de gasometria (p. 231), "O nível de potássio também pode se alterar em função da demora na análise, particularmente quando a amostra é resfriada. Nessa condição, ocorre a inibição da bomba de sódio-potássio (…) O ideal é que a amostra seja analisada imediatamente após a coleta ou em até 30 minutos à temperatura ambiente". ⚠️ Escopo dos limiares numéricos: os valores de interferência (potássio ≥ 90, sódio ≥ 1.000, cloro ≥ 1.000, magnésio ≥ 800, lactato ≥ 1.000 mg/dL de hemoglobina) vêm da Tabela 1, p. 194-195, cujas colunas declaram "Hemólise (H) mg/dL de hemoglobina", e cuja fonte declarada é "cortesia da Clínica Dávila, Chile" — um laboratório privado estrangeiro, com plataforma Cobas. Não é norma brasileira: o próprio manual pede que "cada laboratório verifique as informações que os fornecedores dão sobre a interferência da hemólise em condições reais de trabalho". ⚠️ A busca por "fechar a mão" no manual rende 1 ocorrência, que é o teste de Allen, e "bombear" rende 1, que é o êmbolo da seringa: o manual brasileiro não trata do punho fechado como causa de pseudo-hipercalemia, e por isso essa afirmação é ancorada nas referências internacionais abaixo. PDF (controllab.com) · sbpc.org.br ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹ ↩¹⁰ ↩¹¹ ↩¹² ↩¹³ ↩¹⁴ ↩¹⁵

3. Seimiya M, Yoshida T, Sawabe Y, Sogawa K, Umemura H, Matsushita K, Nomura F. Reducing the incidence of pseudohyperkalemia by avoiding making a fist during phlebotomy: a quality improvement report. Am J Kidney Dis. 2010;56(4):686-92. Fonte dos números citados: em 7 voluntários saudáveis, "the decrease in serum potassium levels after cessation of fist clenching ranged from 8.4%-25.9%"; entre 86 voluntários, a proporção com queda ≥ 0,2 mmol/L entre a primeira e a terceira amostra foi de 25,6% com o punho fechado contra 6,7% sem; e, na prática clínica, 8 casos de pseudo-hipercalemia (0,0081%) em 73 846 pacientes ambulatoriais antes do protocolo contra 1 caso (0,00058%) em 171 053 depois (p = 0,001). O protocolo consistia em colher da veia basílica ou cefálica sem fechar a mão, e em não usar a primeira amostra para os eletrólitos. Sem errata declarada no XML efetch. PubMed · DOI ↩ ↩² ↩³

4. Chionh CY, Poh CB, Roy DM, Koduri S, et al. Serum anion gap revisited: a verified reference interval for contemporary use. Intern Med J. 2022;52(9):1531-1537. Fonte das duas fórmulas e dos dois intervalos, citados do resumo: "AG was calculated by [Na] − [Cl] − [HCO] and AG(K) by [Na] + [K] − [Cl] − [HCO]"; 284 participantes de um rastreamento de saúde, amostras analisadas em laboratório com acreditação internacional; "Median AG was 13 mmol/L and the reference interval for normal AG is 10-18 mmol/L with a 99% level of confidence"; e, para a versão com potássio, "Median AG(K) was 17.7 mmol/L and reference interval was 14.6-22.5 mmol/L". Os autores registram diferenças estatisticamente significativas por sexo, raça, obesidade e albumina sérica, mas de apenas 1 mmol/L entre subgrupos. Fonte internacional, usada por não haver verificação equivalente publicada no Brasil. Sem errata (CommentsCorrections/@RefType="ErratumIn" ausente no XML efetch; método validado com controle positivo no PMID 32813765 → errata 33047906). PubMed · DOI ↩ ↩² ↩³ ↩⁴

5. Brasil. Ministério da Saúde — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas das Estratégias para Atenuar a Progressão da Doença Renal Crônica, aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 11, de 16 de setembro de 2024. PDF verificado nesta redação (200 application/pdf, 2 240 550 bytes, 171 351 caracteres de texto extraído; identidade confirmada pelo cabeçalho da portaria no início do documento). Controle negativo no mesmo caminho, gravado em arquivo distinto: um slug inventado rende 404 application/json de 26 bytes — discriminante perfeito. Trechos citados: "acidose metabólica, o principal distúrbio acidobásico na DRC"; seção 8.6 — "Em qualquer estágio da DRC, ao introduzir ou otimizar dose de IECA, BRA ou espironolactona, deve-se monitorizar os níveis de creatinina e potássio após 2 a 4 semanas" (a figura correspondente declara como fonte a KDIGO, 2020); "A dosagem do potássio sérico é necessária porque a redução da TFG está associada à redução da capacidade da sua excreção e, quanto menor a TFG, mais frequente é a hipercalemia associada ao uso de IECA ou BRA"; a periodicidade por estágio (anual, semestral no 3B, trimestral no estágio 4, mensal com bicarbonato no estágio 5); a dieta — "restrição de sal (< 2g de sódio ao dia), exceto nas nefropatias perdedoras de sal (…) de potássio na presença de hipercalemia (2-4 g ao dia)"; a hierarquia de exames da Figura 1, em que o potássio é de primeira linha e o bicarbonato de segunda; o dado do CKDopps — "IECA e BRA foram prescritos a apenas 67% dos pacientes brasileiros com DRC e DM, insuficiência cardíaca ou alto grau de albuminúria"; e a advertência sobre a espironolactona — "É aconselhável realizar uma avaliação periódica dos eletrólitos séricos, tendo em vista a possibilidade de hiperpotassemia, hiponatremia". ⚠️ Ausência verificada: "ânion" rende 0 ocorrência em todo o protocolo, contra 25 de "potássio" e 9 de "acidose" como controle positivo. PDF oficial (gov.br) ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹ ↩¹⁰

6. Ministério da Saúde / DATASUS — SIGTAP, arquivo tb_descricao.txt do mesmo pacote (4 324 linhas), que carrega o texto de intenção do Ministério. Trechos citados textualmente: sódio 0202010635 — "O SÓDIO É O PRINCIPAL CÁTION EXTRACELULAR, ALÉM DISSO É O DETERMINANTE PRIMORDIAL DA OSMOLARIDADE CELULAR (…) A DOSAGEM DE SÓDIO É ÚTIL NA AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS"; osmolaridade 0202010082 — "POR CÁLCULO É A SOMA DAS CONCENTRAÇÕES DE PARTÍCULAS OSMOTICAMENTE ATIVAS NO SANGUE, COMO SÓDIO, POTÁSSIO, GLICOSE E URÉIA"; potássio 0202010600 — "ÚTIL NA AVALIAÇÃO DO EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO E ACIDOBÁSICO (…) ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES EM TERAPIA COM DIURÉTICOS, EM NEFROPATIAS, NA CETOACIDOSE DIABÉTICA". ⚠️ Defeito do arquivo, medido e declarado: o código do cloreto (0202010260) não tem descrição própria — ele repete, palavra por palavra, o texto da ceruloplasmina (0202010252), o código imediatamente anterior. Por isso nenhuma afirmação sobre o cloreto nesta página se apoia neste arquivo. Verificação de "ANION" neste mesmo arquivo: 3 ocorrências, todas fora do assunto (fosfolipídeos aniônicos, em duas descrições de anticardiolipina, e "ânion sulfato") — controle positivo do tipo mais forte, que prova que a palavra existe no corpus e nunca designa o ânion gap. ↩ ↩²

7. Observação de mercado, medida em 7 de setembro de 2026 — não é fonte sanitária. Consulta ao Google brasileiro (localização Brasil, idioma português) para o termo "eletrólitos": o resumo de IA e os primeiros resultados orgânicos são, na ordem, uma marca de suplemento, uma linha de isotônicos, um produto vendido a R$ 83,92 e um blog de hidratação; as buscas relacionadas exibidas são "eletrólitos suplemento", "eletrólitos preço", "eletrólitos sachê", "eletrólitos em pó" e "eletrólitos bebida". O único resultado de laboratório na primeira página é um exame de "eletrólitos nas fezes". Registrado aqui apenas para justificar o alerta sobre a confusão de nomes no início desta página; nenhuma afirmação médica se apoia nesta observação, e nenhum laboratório privado é citado como autoridade sanitária. ↩

8. Nikolac Gabaj N, Miler M, Vrtaric A, Celap I, Bocan M, Filipi P, Radisic Biljak V, Simundic AM, Supak Smolcic V, Kocijancic M. Comparison of three different protocols for obtaining hemolysis. Clin Chem Lab Med. 2022;60(5):714-725. Estudo do Grupo de Trabalho para a Fase Pré-Analítica da Sociedade Croata de Bioquímica Médica, com três plataformas (Architect c8000, Beckman Coulter AU680, Cobas 6000 c501). Trecho citado: "At the low level of hemolysis (H=0.8) glucose, sodium, potassium, chloride, phosphate, and LD were affected on all analyzers, with some additional analytes depending on the manufacturer", e ainda "Hemolysis significantly interfered with measurement of potassium and lactate dehydrogenase (LD) at H=0.5 on all platforms". A conclusão dos autores — "Hemolysis interference differs on different analyzers" — é a razão pela qual esta página não apresenta os limiares como norma. Fonte internacional, usada em complemento ao manual brasileiro. Sem errata declarada no XML efetch. PubMed · DOI ↩

9. Saleh-Anaraki K, Jain A, Wilcox CS, Pourafshar N. Pseudohyperkalemia: Three Cases and a Review of Literature. Am J Med. 2022;135(7):e150-e154. Fonte do mecanismo citado, que explica por que o punho fechado e o garrote agem juntos: a pseudo-hipercalemia pode resultar de "excessive potassium leakage from cells of the forearm during blood collection due to release from exercising the muscle during fist clenching, while washout is prevented by tourniquet application", além de hemólise, problemas de transporte e pré-análise, contaminação, condições familiares que permitem vazamento de potássio das hemácias após a coleta, leucocitose e trombocitose. Revisão de serviço de nefrologia e hipertensão da Universidade Georgetown. Sem errata declarada no XML efetch. PubMed · DOI ↩ ↩²

10. Loh TP, Sethi SK. A multidisciplinary approach to reducing spurious hyperkalemia in hospital outpatient clinics. J Clin Nurs. 2015;24(19-20):2900-6. Fonte da segunda medida citada: "A common practice of fist clenching/pumping during phlebotomy to improve vein visualisation is an under-appreciated cause of spurious hyperkalemia"; a observação direta mostrou que os pacientes eram rotineiramente instruídos a fechar o punho, e após a intervenção educativa "the rate of unexplained hyperkalaemia at the Urology clinic reduced from a baseline of 16·0-3·8%, 58 weeks after intervention", com queda de 5,4% para 3,7% nas outras 18 unidades ambulatoriais. Hipercalemia inexplicada foi definida como potássio > 5,0 mmol/L em paciente sem DRC estágio 5 e sem amostra hemolisada. Sem errata declarada no XML efetch. PubMed · DOI ↩

11. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W, Hoorn EJ, Ichai C, Joannidis M, Soupart A, Zietse R, Haller M, van der Veer S, Van Biesen W, Nagler E. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol Dial Transplant. 2014;29(Suppl 2):i1-i39 — diretriz conjunta da European Society of Intensive Care Medicine, da European Society of Endocrinology e da ERA-EDTA/European Renal Best Practice. Fonte da definição e da frequência, citadas do resumo: "Hyponatraemia, defined as a serum sodium concentration <135 mmol/L, is the most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. Hyponatraemia is present in 15-20% of emergency admissions to hospital and occurs in up to 20% of critically ill patients." ⚠️ Errata declarada e não lida: o XML efetch registra CommentsCorrections/@RefType="ErratumIn" apontando para Nephrol Dial Transplant. 2014 Jun;40(6):924 (a versão em Intensive Care Med. traz a mesma errata, e a de Eur J Endocrinol. uma equivalente em 171(1):X1), sem PMID atribuído pelo NCBI, e o texto integral está atrás de barreira de acesso (403 em academic.oup.com, 525 em eje.bioscientifica.com). Por precaução, esta página usa desta diretriz apenas a definição e os números de frequência do resumo, e nenhum limiar terapêutico. Fonte internacional, usada por não haver diretriz brasileira equivalente sobre hiponatremia. PubMed · DOI ↩ ↩²

12. Cury CM, Banin VB, Dos Reis PF, Caramori JCT, Barretti P, de Andrade LGM, Martin LC. Association between urinary sodium excretion and hard outcomes in non-dialysis chronic kidney disease patients. BMC Nephrol. 2022;23(1):289. Estudo brasileiro conduzido na Divisão de Nefrologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP), com 205 pacientes de DRC não dialítica acompanhados em média 2,6 anos, TFG estimada média de 26 mL/min/1,73 m². Citado aqui pelo método, não pelo desfecho: o consumo de sódio foi avaliado pela excreção urinária de sódio ("as a surrogate for sodium intake"), estratificada em quintis de 0,54 a 13,80 g — nunca pelo sódio sérico. Afiliações lidas no registro do artigo, todas brasileiras. Sem errata declarada no XML efetch. PubMed · DOI ↩