Fosfatase alcalina alta: é do fígado ou do osso?

Seu laudo veio com a fosfatase alcalina (FA) acima do limite do laboratório. Esse número, sozinho, faz uma única pergunta: a enzima veio do fígado ou do osso? Dela dependem os exames seguintes, o prazo que seu médico vai se dar e o tamanho da preocupação. E há um terceiro caminho, o mais comum de todos em certas idades: não veio de doença nenhuma. Aqui estão as causas em ordem de frequência real, o que decide entre fígado e osso, o que precisa de atendimento rápido e quando repetir. Para o marcador em si — o que é, para que serve, o que significa uma FA baixa —, a página é a fosfatase alcalina.

Primeiro: isso é mesmo anormal?

O teto muda com a idade, e muda muito

Este é o fato mais útil da página, e o que mais gera susto desnecessário no Brasil — e existe medida brasileira. Um estudo do Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, revista da SBPC/ML, analisou dosagens de FA de 1.690 crianças e adolescentes de 1 a 18 anos (selecionados a partir de 1.950, com função hepática, renal, metabolismo ósseo e hemograma normais) e transferiu para a população brasileira os intervalos do estudo canadense CALIPER, com concordância em 92,4% dos casos.¹ Três linhas bastam:

Um menino de 14 anos com 420 UI/l está dentro da faixa dele. A irmã, com a mesma idade, teria teto de 212 — as meninas terminam o estirão antes. E o pai, com esses mesmos 420, precisaria de investigação. O número não quer dizer nada sem a idade e o sexo ao lado. A tabela completa está na ficha da fosfatase alcalina.

No adulto, uma referência internacional declarada situa a faixa em torno de 55–140 U/L nos homens e 60–147 U/L nas mulheres.² Mas o intervalo que vale é o impresso no seu laudo: ele depende do método e do equipamento, e o método de referência IFCC, hoje amplamente adotado, devolve resultados cerca de 10% mais altos que os ensaios anteriores.³ Comparar seu resultado com o de outro laboratório — ou com o de um site, inclusive este — não faz sentido.

A zona limítrofe não é doença

Os intervalos de referência são construídos para conter 95% das pessoas saudáveis: por construção, uma pessoa sadia em cada vinte fica fora sem ter nada. Uma FA de 130 num laudo cujo teto é 120 está 8% acima — é um número para repetir, não um diagnóstico. O que chama atenção não é cruzar a linha, é um valor muito alto, uma tendência de subida, ou um contexto clínico que combine.

E se eu tiver comido antes?

Aqui vale corrigir um exagero que circula. A enzima sobe mesmo depois de comer: o manual da SBPC/ML escolhe esse fenômeno como exemplo de por que se pede jejum, citando "a elevação fisiológica da enzima fosfatase alcalina, especialmente a isoenzima intestinal, no período pós-prandial imediato" — e desaconselha jejum acima de 12 horas.⁴

Só que existe medida latino-americana do tamanho desse efeito. O grupo de fase pré-analítica da COLABIOCLI deu um café da manhã padronizado a 20 voluntários e mediu 1, 2 e 4 horas depois: a FA mudou de forma estatisticamente significativa, mas as medianas foram de 73 U/L para 74, 72 e 72 — variação dentro da imprecisão analítica aceitável, ao contrário da amilase e da lipase, que subiram de verdade.⁵ Ou seja: o café da manhã não explica um resultado francamente alto.

As causas, da mais frequente à mais rara

1. Crescimento — se o resultado é de criança ou adolescente

É a causa número um nessa faixa etária, e não é doença: o osso em construção fabrica a enzima. A cartilha da Sociedade Brasileira de Hepatologia resume: os níveis "variam com a idade, sendo mais altos nas crianças (crescimento ósseo) do que nos adultos".⁶

Existe ainda um quadro benigno e pouco conhecido: a hiperfosfatasemia transitória da infância, em que a FA sobe várias vezes o teto da idade de forma isolada, com o restante do laboratório normal, muitas vezes depois de uma infecção banal — e normaliza sozinha em 2 a 3 meses.⁷ Num caso descrito, uma menina de 21 meses chegou a oito vezes o limite superior, com creatinina, TGO, TGP, cálcio, fósforo e radiografia de punho normais.⁸

2. Gravidez

A placenta fabrica a sua própria isoenzima. O Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde e a FEBRASGO dizem a mesma coisa: a FA sobe por produção placentária, enquanto a gama-GT permanece normal.⁹¹⁰ Numa gestante, portanto, FA alta com gama-GT normal é o esperado. (Um sinal, porém, nunca é banal na gravidez — veja mais abaixo.)

3. Remédios e infecção recente

Para o adulto assintomático, essa é a explicação mais frequente segundo o TelessaúdeRS-UFRGS, serviço de telessaúde do SUS ligado à UFRGS: "mais frequentemente, a alteração de enzimas hepáticas em um indivíduo assintomático deve-se a situações agudas, como uso recente de medicações potencialmente hepatotóxicas ou quadro infeccioso sistêmico recente".¹¹

A lista brasileira de medicamentos com esse potencial está cheia de coisas comuns: paracetamol, AAS, vitamina A, amoxicilina/clavulanato, ciprofloxacino, sulfametoxazol-trimetoprim, terbinafina, carbamazepina, anti-inflamatórios (sobretudo diclofenaco), estatinas, inibidores de bomba de prótons, metotrexato. E também fitoterápicos e suplementos: anabolizantes, chá verde, kava kava, chá de cavalinha, chá de hortelãzinho.¹¹ Diga ao médico tudo o que anda tomando, chá incluído — é o atalho que mais evita exames inúteis.

4. Fígado e vias biliares

Quando a FA sobe junto com a gama-GT, a origem provavelmente é hepática.⁶ A cartilha da SBH situa o limiar: aumentos "maiores que uma e meia a três vezes o limite normal" caracterizam colestase — dificuldade no escoamento da bile —, intra-hepática ou extra-hepática (cálculos, tumores, estreitamentos obstruindo os canais biliares).⁶ Entram aqui a doença hepática gordurosa, as hepatites, o álcool, e — com elevação significativa e persistente de FA e GGT — a colangite biliar primária (mulheres de meia-idade) e a colangite esclerosante primária (homens, associada a doenças inflamatórias intestinais).⁶ O quadro se lê inteiro no hepatograma, com TGO, TGP e bilirrubina.

5. Osso

Quando a gama-GT está normal, olha-se para o esqueleto.¹¹ Em ordem aproximada de frequência: fratura em consolidação (banal, transitória, quase sempre esquecida na conversa), carência de vitamina D com repercussão óssea, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo (exames da tireoide) e, mais raramente, a doença de Paget.

Sobre a vitamina D, um dado nacional calibra a expectativa: o ENANI-2019, com 8.829 crianças brasileiras de 6 a 59 meses, encontrou insuficiência em 4,3% do país — e, contrariando a intuição, mais no Sul (7,8%) e no Sudeste (6,9%) do que no Nordeste (0,9%) e no Norte (1,2%).¹² Carência grave o bastante para elevar a fosfatase de uma criança não é o cenário padrão no Brasil.

A doença de Paget é o caso clássico da "FA alta e mais nada": o PCDT do Ministério da Saúde a descreve como "frequentemente descoberta por achados incidentais, como aumento da fosfatase alcalina em pacientes sem doença hepatobiliar ou outras doenças ósseas".¹³ Mas ela raramente se manifesta antes dos 40 anos, e o único estudo brasileiro, em Recife, achou prevalência de 0,68% entre 7.752 pacientes de 45 anos ou mais.¹³¹⁴

6. O raro, dito sem drama

Metástases ósseas ou hepáticas e tumores ósseos primários podem elevar a FA — por isso um valor alto sem explicação não se ignora. Vêm no fim da lista porque são raros entre as fosfatases altas, não porque não existam. ⚠️ Cuidado com o raciocínio inverso: o tamanho do número não aponta a causa. Um valor muito alto exige explicação; não diz qual.

O que deve fazer você procurar atendimento sem esperar

A cartilha da Sociedade Brasileira de Hepatologia lista os sinais de colestase, e eles são concretos:⁶

• icterícia (pele ou olhos amarelados);
• colúria — urina escura, "cor de Coca-Cola";
• fezes claras (hipocolia ou acolia fecal);
• coceira (prurido) sem doença de pele;
• dor abdominal, sobretudo à direita sob as costelas, ainda mais com febre.

⚠️ Se você está grávida, um sintoma tem prioridade: coceira intensa nas palmas das mãos e nas plantas dos pés, pior à noite — quadro típico da colestase intra-hepática da gravidez, que tem repercussão fetal e não espera a consulta de rotina.¹⁰ E se houver dor óssea localizada e persistente ou fratura por trauma pequeno, avise: muda o rumo da investigação.

O que seu médico vai fazer em seguida

A conduta brasileira está escrita, e é simples de antecipar. O TelessaúdeRS-UFRGS orienta:¹¹

• repetir TGO, TGP, FA e gama-GT, para ver se a alteração é persistente;
• pedir bilirrubinas, tempo de protrombina, albumina e hemograma (hemograma completo);
• testes rápidos ou sorologias para hepatites B e C já na primeira avaliação;
• ultrassonografia de abdome total; e, se a FA está alterada, ferritina e saturação de transferrina (cinética do ferro, ferritina) e anticorpo antimitocôndria;
• suspender medicações suspeitas e álcool até reavaliar.

A bifurcação vem depois: FA acima de 1,5× o limite COM gama-GT alterada → vias biliares, com ultrassonografia de abdome superior para ver vesícula e vias biliares. FA alterada SEM alteração da gama-GT → doença óssea, começando por cálcio total, albumina, PTH e vitamina D.¹¹

Duas notas sobre o SUS. O fracionamento da FA em isoenzimas não existe na tabela: nos 5.023 procedimentos do SIGTAP (competência 08/2026), "isoenzimas" aparece uma única vez, e é para a desidrogenase lática — daí a gama-GT fazer esse trabalho. E não há dosagem isolada de albumina sérica: ela chega pelo procedimento proteínas totais e frações. Os valores repassados são baixos — FA R$ 2,01, gama-GT R$ 3,51, ultrassonografia de abdome superior R$ 24,20, PTH R$ 43,13 — e, pelo SUS, gratuitos para você.¹⁵ Na rede privada, veja quanto custa um exame de sangue.

O que esse resultado NÃO quer dizer

Não quer dizer que seu fígado está doente. A fosfatase alcalina vem de quatro tecidos — intestino, placenta, células germinativas e fígado/osso/rim.⁶ Uma elevação isolada, sem gama-GT alta, aponta para longe do fígado.

Não quer dizer nada de anormal se o resultado é de um adolescente. Um menino de 13-14 anos pode ter 437 UI/l e estar normal.¹ Se o laudo trouxe uma "referência de adulto", o susto é do papel, não da criança.

Não quer dizer doença se você está grávida. FA alta com gama-GT normal é a assinatura da placenta.⁹¹⁰

Não é um marcador de câncer. Ele sobe em tumores ósseos e em metástases, mas sobe muito mais frequentemente por crescimento, gravidez, remédio ou infecção recente.¹¹

E uma gama-GT alta sozinha também não é doença hepática: o TelessaúdeRS é explícito — "a elevação isolada de gama-GT, com demais exames hepáticos normais, não indica doença hepática, não havendo necessidade de prosseguir investigação".¹¹

O outro extremo também merece calma: numa varredura brasileira de 289.247 dosagens no Rio de Janeiro, dos 410 pacientes com FA baixa confirmada, 398 tinham causa secundária e nenhum dos 12 restantes tinha hipofosfatasia.¹⁶ Esse lado é tratado na ficha do marcador.

Precisa repetir o exame? Quando?

Sim — repetir é a primeira conduta, não a última. Em pessoa sem sintomas e sem fatores de risco para doença do fígado, com enzimas hepáticas até duas vezes o limite, o TelessaúdeRS admite repetir a dosagem em 3 meses, sem outros exames.¹¹ Encaminhamento à atenção especializada fica indicado quando a FA passa de 1,5× o limite com investigação inconclusiva — ou quando fica entre 1 e 1,5× por mais de 6 meses.¹¹

Tenha paciência com o prazo: na hiperfosfatasemia transitória da infância a normalização leva 2 a 3 meses,⁷⁸ e no acompanhamento da doença de Paget o PCDT do Ministério da Saúde manda dosar a FA a cada 3 a 6 meses.¹³ Essa enzima muda devagar.

Perguntas frequentes

Fosfatase alcalina alta significa problema no fígado? Não necessariamente. A regra brasileira: FA alta com gama-GT alterada aponta para vias biliares; FA alta com gama-GT normal manda investigar osso, começando por cálcio, albumina, PTH e vitamina D.¹¹

Qual valor de fosfatase alcalina é preocupante? Depende da idade e do teto do seu laudo, não de um número universal. O marco de conduta no SUS é 1,5× o limite superior: acima disso, com investigação inconclusiva, encaminha-se ao especialista.¹¹ A colestase costuma cursar com aumentos de 1,5 a 3 vezes o normal.⁶

Meu filho está com a fosfatase muito alta. É grave? Quase sempre não. De 1 a 9 anos, a faixa brasileira vai até 301 UI/l; entre 13 e 14 anos, um menino pode chegar a 437.¹ E existe a hiperfosfatasemia transitória da infância, benigna, que resolve em 2 a 3 meses.⁷

Comi antes do exame. Foi isso? Provavelmente não, se o valor está francamente alto: na medida latino-americana, um café da manhã padronizado mexeu na FA dentro da imprecisão do próprio método (mediana 73 → 72 U/L).⁵ Ainda assim, siga o jejum pedido — sem passar de 12 horas.⁴

Estou grávida e minha fosfatase subiu. É normal? Sim, quando a gama-GT está normal: é produção placentária.⁹¹⁰ O que não é normal é coceira forte nas palmas e plantas, sobretudo à noite.¹⁰

Dá para pedir o fracionamento em isoenzimas pelo SUS? Não — ele não existe na tabela SIGTAP; a única fração de isoenzimas paga ali é a da desidrogenase lática.¹⁵ Quem faz esse papel é a gama-GT.

O que guardar

Uma fosfatase alcalina alta é, quase sempre, um número explicável — a idade de quem fez o exame, uma gravidez, um remédio, um chá, uma infecção da semana passada, uma fratura consolidando. A pergunta que organiza tudo é sempre a mesma: fígado ou osso? E, no Brasil, quem responde é a gama-GT dosada ao lado, não o fracionamento em isoenzimas — que o SUS não paga. Repita o exame antes de se assustar, leve a lista completa dos seus medicamentos e suplementos, e compare-se ao intervalo do seu laudo, com a sua idade. Nenhum valor isolado fecha diagnóstico: conta o conjunto, incluindo creatinina e função renal — o que a AI DiagMe ajuda a organizar, em complemento ao seu médico. Para os termos do laudo, veja o glossário de exames de sangue.

Fontes

Fontes institucionais brasileiras e publicações científicas (PubMed) utilizadas neste guia:

Footnotes

1. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial (JBPML) — revista da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML). Fontes VS, Cavalari E, Vieira Neto L, et al. Alkaline phosphatase: reference interval transference from CALIPER to a pediatric Brazilian population / Fosfatase alcalina: transferência de intervalos de referência do CALIPER para uma população pediátrica brasileira. J Bras Patol Med Lab. 2018;54(4). Verbatim do resumo: "Os resultados dos IR de FA (UI/l) obtidos foram: 149-301 para ambos os sexos entre 1-9 anos; 127-326 para ambos os sexos entre 10-12 anos; 62-212 para meninas e 129-437 para meninos entre 13-14 anos; 52-120 para meninas e 78-268 para meninos entre 15-16 anos; 45-97 para meninas e 40-129 para meninos entre 17-18 anos"; "Em 92,4% dos pacientes os resultados eram comparáveis com os do CALIPER". Metodologia lida no texto integral: de um grupo inicial de 1.950 pacientes, 1.690 foram selecionados (critérios de inclusão: função hepática, renal, metabolismo ósseo e hemograma normais); dosagem por método enzimático colorimétrico em plataforma Roche/Hitachi Cobas. ⚠️ Trata-se de população de laboratório hospitalar filtrada, não de amostra populacional de voluntários sadios. DOI: 10.5935/1676-2444.20180039. SciELO — texto integral ↩ ↩² ↩³

2. Joseph J, Hashim IA. Patient-derived reference intervals for alkaline phosphatase to support appropriate utility for isoenzymes determinations and hypophosphatasia. Lab Med. 2024;55(6):717-723. Fonte internacional, usada apenas para o intervalo do adulto (55-140 U/L em homens e 60-147 U/L em mulheres acima de 18 anos), faixa que o estudo brasileiro do CALIPER não cobre. Aplicar intervalos corretos por idade e sexo eliminaria 24,5% dos pedidos de fracionamento em isoenzimas. PubMed · DOI ↩

3. Sikaris KA, Rankin K. Interpreting alkaline phosphatase in clinical practice: integrating analytical advances and physiological context. Pathology. 2026;58(2):172-180. Fonte internacional. O método de referência IFCC, hoje amplamente implantado, devolve resultados cerca de 10% mais altos que os ensaios anteriores, o que afeta os intervalos de referência e a taxa de resultados sinalizados; a FA sofre influência da idade, do sexo, da gravidez, da menopausa, do IMC e da densidade óssea; o uso da gama-glutamil transferase como adjunto aumenta a especificidade para a origem hepática de uma elevação. PubMed · DOI ↩

4. Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) — Recomendações da SBPC/ML: boas práticas em laboratório clínico. Verificação no texto integral extraído do PDF (16.055.655 bytes → 1.512.420 caracteres). Seção "Jejum", verbatim: "Um exemplo significativo deste efeito é a elevação fisiológica da enzima fosfatase alcalina, especialmente a isoenzima intestinal, no período pós-prandial imediato" e "Devem ser evitadas coletas de sangue após períodos muito prolongados de jejum, acima de 12 horas". PDF ↩ ↩²

5. Bajaña W, Aranda E, Arredondo ME, et al. Impact of an Andean breakfast on biochemistry and immunochemistry laboratory tests: an evaluation on behalf COLABIOCLI WG-PRE-LATAM. Biochem Med (Zagreb). 2019;29(2):020702. Grupo de trabalho de fase pré-analítica da Confederação Latino-Americana de Bioquímica Clínica (COLABIOCLI); 20 voluntários saudáveis, café da manhã padronizado, coletas basal e a 1, 2 e 4 horas. Medianas de FA no soro: 73 (61-85) basal → 74 → 72 → 72 U/L (P = 0,030 / 0,003 / 0,001). Verbatim da discussão: "LD and ALP showed statistical relevant changes after the Andean breakfast with variability in conformity with DSI" (desirable specification for imprecision), ao contrário da amilase e da lipase, com "significant increase". PubMed · DOI ↩ ↩²

6. Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH), via o Instituto Brasileiro do Fígado (IBRAFIG) — cartilha Elevação da Fosfatase Alcalina. Documento lido integralmente. Verbatim: a FA "apresenta 4 subtipos de acordo com sua localização (intestinal, placentária, células germinativas e fígado/osso/rim)"; "seus níveis no sangue variam com a idade, sendo mais altos nas crianças (crescimento ósseo) do que nos adultos"; "quando FA e GGT estão aumentadas simultaneamente provavelmente as alterações são relacionadas ao fígado"; "Aumentos significativos (maiores que um e meio a três vezes o limite normal) caracterizam o que chamamos de colestase"; sinais listados: "icterícia (cor amarelada da pele e mucosas), colúria (cor escura 'tipo Coca-Cola' da urina), hipocolia ou acolia fecal (coloração mais clara das fezes), prurido (coceira), dor abdominal, fadiga (cansaço) e febre"; doenças colestáticas citadas: colangite biliar primária e colangite esclerosante primária. PDF ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷

7. Zhang X, Han W. Transient Hyperphosphatasemia of Infancy and Early Childhood: Two Case Reports. Clin Lab. 2025;71(11). Fonte internacional. Verbatim: a hiperfosfatasemia transitória "is characterized by a temporary, isolated elevation of serum alkaline phosphatase (ALP) in the absence of hepatic or skeletal pathology"; "ALP levels may exceed the upper limit of the age-specific reference range by several-fold, while other biochemical and clinical parameters remain normal"; "Both cases demonstrated spontaneous normalization of ALP within 2 - 3 months"; "THI is a benign, self-limiting condition requiring no intervention". PubMed · DOI ↩ ↩² ↩³

8. Kutílek Š, Rondziková-Mlynarčíková E, Pečenková K, et al. Transient Hyperphosphatasemia in a Child with Autism Spectrum Disorder. Acta Medica (Hradec Kralove). 2022;65(1):41-43. Fonte internacional, citada apenas pelas cifras do caso: menina de 21 meses com FA sérica de 61,74 µkat/L para uma faixa normal de 2,36-7,68 µkat/L (cerca de oito vezes o teto), com creatinina, AST, ALT, cálcio e fosfato normais e radiografia de punho normal afastando raquitismo; a FA "gradually decreased within 3 months, thus fulfilling the THI criteria". PubMed · DOI ↩ ↩²

9. Ministério da Saúde — Manual de Gestação de Alto Risco, Brasília-DF, 2022, capítulo "Colestase gravídica". Verbatim: "Os níveis séricos de fosfatase alcalina aumentam […] por produção placentária; já a gama glutamiltransferase (Gama GT) geralmente é normal ou pouco elevada." ⚠️ O múltiplo numérico que o manual associa a essa frase aparece dentro do capítulo de colestase gravídica e não como faixa fisiológica da gestação normal; por isso não é reproduzido aqui. Acessado em espelho oficial estadual (PDF de 4.785.334 bytes), já que bvsms.saude.gov.br não responde. PDF (Governo do ES) ↩ ↩² ↩³

10. FEBRASGO — revista Femina, Pollo-Flores P, Ferraz L, Lopes PF, et al. "Alterações hepáticas da gravidez", 2015;43(5). Verbatim: "Os níveis circulantes de fosfatase alcalina estão aumentados, sobretudo pela produção placentária, enquanto o nível de gama-glutamil transferase encontra-se normal." Sobre a colestase intra-hepática da gravidez: "O quadro clínico típico […] é caracterizado por prurido moderado a intenso e icterícia em 20% dos casos. O prurido inicia-se pela palma das mãos e sola dos pés e ascende […] A sintomatologia costuma ser mais pronunciada no período noturno"; nela, "os níveis séricos da gama-glutamil transferase mantêm-se normal". PDF ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵

11. TelessaúdeRS-UFRGS (Ministério da Saúde / UFRGS) — Como investigar enzimas hepáticas elevadas em paciente assintomático na APS?, 10/11/2021. Verbatim verificados no texto da página: "Mais frequentemente, a alteração de enzimas hepáticas em um indivíduo assintomático deve-se a situações agudas, como uso recente de medicações potencialmente hepatotóxicas ou quadro infeccioso sistêmico recente"; "Caso haja alteração de fosfatase alcalina >1,5 o LSN, juntamente com alteração de gama-GT, devemos considerar alterações de vias biliares"; "Se houver alteração de FA sem alteração de gama-GT, deve-se investigar doenças ósseas […] a investigação laboratorial pode ser iniciada com dosagem de cálcio total, albumina e PTH e vitamina D"; "A elevação isolada de gama-GT, com demais exames hepáticos normais, não indica doença hepática, não havendo necessidade de prosseguir investigação"; encaminhamento se "FA > 1,5x o LSN" ou "FA entre 1 e 1,5x o LSN — mas persistindo por mais de 6 meses"; conduta inicial (repetir exames, sorologias de hepatites B e C, ultrassonografia de abdome total, ferritina e saturação de transferrina, anti-mitocôndria se houver alteração de FA). O Quadro 2 lista os medicamentos hepatotóxicos citados, incluindo os fitoterápicos (chá verde, kava kava, chá de cavalinha, chá de hortelãzinho, erva de São Cristóvão) e a vitamina A. ufrgs.br/telessauders ↩ ↩² ↩³ ↩⁴ ↩⁵ ↩⁶ ↩⁷ ↩⁸ ↩⁹ ↩¹⁰ ↩¹¹

12. ENANI-2019 — Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil, UFRJ, Relatório 3: Biomarcadores do Estado de Micronutrientes, 2023. Estudo de base populacional; 8.829 crianças de 6 a 59 meses com coleta de sangue. Verbatim (seção 4.2.6): "A prevalência de insuficiência de vitamina D foi de 4,3% no Brasil, sendo maior nas regiões Sul (7,8%) e Sudeste (6,9%) e menor nas regiões Nordeste (0,9%), Norte (1,2%) e Centro-Oeste (2,2%)"; prevalência maior entre 24 e 59 meses (5,3%) do que entre 6 e 23 meses (2,3%). Insuficiência definida por 25(OH)D sérica < 50 nmol/L. enani.nutricao.ufrj.br ↩

13. Ministério da Saúde / CONITEC — Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença de Paget, anexo da Portaria Conjunta nº 2, de 17 de janeiro de 2020. Verbatim: a doença "é frequentemente descoberta por achados incidentais, como aumento da fosfatase alcalina em pacientes sem doença hepatobiliar ou outras doenças ósseas"; "sua prevalência aumenta com a idade (raramente se manifesta antes dos 40 anos)"; critério de inclusão "fosfatase alcalina no soro acima do valor de referência"; monitoramento: "a dosagem de fosfatase alcalina deve ser dosada a cada 3 a 6 meses". ⚠️ Divergência registrada e verificada: o PCDT imprime a incidência do estudo de Recife como "50,3 por 1.000 pessoas/ano", ao passo que o artigo primário informa 50,3 por 10.000 pessoas-ano; adotamos a cifra do artigo primário. gov.br/saude ↩ ↩² ↩³

14. Reis RL, Poncell MF, Diniz ET, Bandeira F. Epidemiology of Paget's disease of bone in the city of Recife, Brazil. Rheumatol Int. 2012;32(10):3087-91. Fonte primária brasileira: 7.752 pacientes de 45 anos ou mais atendidos no Centro de Osteoporose de Pernambuco (2006-2009), 53 com doença de Paget; prevalência total de 6,8 por 1.000 (0,68%) e densidade de incidência de 50,3 por 10.000 pessoas-ano. Primeiro estudo epidemiológico da doença na América do Sul. PubMed · DOI ↩

15. Ministério da Saúde — DATASUS, Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP), competência 08/2026. Leitura direta do arquivo tb_procedimento.txt (1.697.774 bytes, 5.023 linhas, campo DT_COMPETENCIA = 202608 em todas elas), com dobra de acentos verificada. Valores ambulatoriais (campo VL_SA): dosagem de fosfatase alcalina 0202010422 = R$ 2,01; dosagem de gama-glutamil-transferase (gama GT) 0202010465 = R$ 3,51; ultrassonografia de abdômen superior 0205020038 = R$ 24,20; dosagem de cálcio 0202010210 = R$ 1,85; dosagem de 25 hidroxivitamina D 0202010767 = R$ 15,24; dosagem de paratormônio 0202060276 = R$ 43,13; dosagem de proteínas totais e frações 0202010627 = R$ 1,85; eletroforese de proteínas 0202010724 = R$ 4,42. Demonstrações por enumeração: o termo "isoenzimas" ocorre uma única vez nas 5.023 linhas, no procedimento dosagem de desidrogenase lática (isoenzimas fracionadas) (0202010376); a busca por "ALBUM" devolve apenas três linhas — microalbumina na urina, albumina humana (medicamento) e prova de compatibilidade pré-transfusional —, ou seja, não existe dosagem isolada de albumina sérica na tabela ambulatorial. sigtap.datasus.gov.br ↩ ↩²

16. Vieira LHR, Peixoto KC, Flósi CL, de Farias MLF, Madeira M. Active search of adult patients with persistently low serum alkaline phosphatase levels for the diagnosis of hypophosphatasia. Arch Endocrinol Metab. 2021;65(3):289-294 — revista oficial da SBEM. Varredura de 289.247 dosagens de FA em adultos de dois hospitais terciários do Rio de Janeiro (2015-2019): 1.049 pacientes com FA abaixo de 40 U/L, 410 com hipofosfatasemia confirmada em ao menos dois exames, 398 excluídos por causas secundárias, 12 remanescentes — nenhum com história ou manifestações compatíveis com hipofosfatasia. Citada aqui apenas para o contraponto da FA baixa. PubMed · DOI ↩